尿毒症患者应用抗生素诱发脑病临床分析

罗文沛

661000　云南省 红河州第三人民医院肾内科



尿毒症患者应用抗生素诱发脑病临床分析

罗文沛

661000云南省 红河州第三人民医院肾内科

目的促进临床医生对尿毒症患者发生抗生素脑病的认识和处理。方法回顾性分析我院血透室2006年1月至2015年5月收治使用抗生素的尿毒症患者189例，发生抗生素脑病28例( 14.8%) 。结果20例均得到及时诊断及治疗，3例因未达透析指征，提前进行血液透析；3例经每日一次透析，连续3天后恢复，2例经连续透析2天无效，联合血液灌流后症状缓解。1例次因既往有精神病史，误为精神异常，继续使用抗生素，同时服用抗精神病药物，导致病情加重，经转诊重症监护病房(ICU)行持续床旁血液净化治疗72小时后恢复。结论β-内酰胺类抗生素可导致维持性血液透析患者，特别慢性肾功能衰竭未透析患者发生抗生素脑病，肾内科临床医生应提高认识，作出准确判断，及时停药，增加血液透析频次，必要时联合血液灌流是治疗关键。

脑病；抗生素； 头孢菌素类； 肾功能衰竭；血液透析

临床上因使用抗生素导致神经、精神异常患者屡见不鲜，慢性肾功能衰竭( chronic renal failure，CRF)患者使用抗生素，因其排泄速度减慢，导致抗生素在体内蓄积，从而更易诱发抗生素脑病。我院2006年1月-2015年5月收治使用抗生素的CRF 189 例，发生抗生素脑病28例( 14.8%) ，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例为我院2006年1月至2015年5月慢性肾功能衰竭尿毒症期患者，男18例，女10例；年龄32～65岁，均符合慢性肾功能衰竭尿毒症期的诊断标准，其中慢性肾炎12例；糖尿病肾病8例；梗阻性肾病3例；狼疮性肾炎2例，高血压肾损害2例；多囊肾1例。规律行透析时间1个月～12年，均予以规律透析2～3次/周。其中3例因血清肌酐在400-600umol/l，住院行非透析治疗观察。使用抗生素的原因为呼吸道感染、泌尿系感染、中心静脉置管感染；其中使用头孢曲松的有8例，头孢噻肟7例，头孢哌酮- 舒巴坦钠5例，头孢呋辛各5 例，头孢哌酮2例，亚胺培南- 西司他汀钠1 例，所使用抗生素均属β-内酰胺类抗生素，使用剂量为常规剂量，未根据肌酐清除率调整剂量。使用时间最长者为14d，最短为2d，平均使用时间为7d。

1.2 临床表现 本组使用抗生素2 ～ 12 d 后出现神经系统症状，临床表现轻重不一，出现兴奋、失眠、幻听、幻视及坐立不安21 例，四肢震颤及癫痫样发作5例，胡言乱语及语无伦次2例，昏迷1 例。28例神经系统检查均无定位体征，均行头颅CT 检查，结果显示陈旧性腔隙性脑梗塞6例，脑萎缩2例，其他未见明显异常，可排除急性脑血管病、感染性脑病及其他脑病。28例血常规、肾功能、电解质、肝功能、血糖及血气分析等检查结果与发生脑病前比较无明显变化。

1.3 诊断标准 确诊CRF 抗生素脑病诊断标准[1](1)肾功能不全病史; (2)抗生素使用史; (3)使用抗生素过程中出现精神症状及癫痫发作等脑病表现; (4)排除感染性脑病、缺血性脑血管病、代谢性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱等其他疾病，排除精神病及精神病家族史。本组在使用抗生素过程中均出现抗生素脑病临床表现，均符合CRF 抗生素脑病诊断标准，确诊为CRF 抗生素脑病。

2 结果

28例中20例得到及时诊断及治疗，3例因未达透析指征，提前进行血液透析，经行透析后，患者症状缓解；3例经每日一次透析，连续3天后恢复，2例经连续透析2天无效，联合血液灌流后症状缓解；1例因既往有精神病史，误为精神异常，继续使用抗生素，同时服用抗精神病药物，导致病情加重出现昏迷，经转诊重症监护病房(ICU)行持续床旁血液净化治疗72小时后恢复，无1例死亡。

3 讨论

抗生素脑病多发生于慢性肾功能衰竭( CRF) 及维持性血液透析患者[2]随着社会生活水平的提高，进行血液透析的慢性肾功能衰竭患者逐年增加，慢性肾功能衰竭的患者同时也可能合并有肝功能不良，这类患者在使用抗生素时即使应用常规的剂量也可能造成药物在机体内积累，导致中毒症状及抗生素脑病的发生。

3.1 发生抗生素脑病原因如下(1)尿毒症患者内生肌酐清除率下降，血浆蛋白水平低，药物与蛋白结合的少，使游离药物浓度高，造成药物在体内的蓄积。(2)药物排泄速率减慢血浆半衰期延长，造成药物在中枢神经系统内的积累[3]。(3)尿毒症患者血脑屏障受损，脑脊液内药物浓度上升，抗生素脑内蓄积。(4)部分因个体差异，患者中枢神经系统对药物的敏感性增加。以上因素导致抗生素在血液及脑脊液中浓度过高，抑制了中枢递质R-氨基丁酸的合成和运输，抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶使静息电位降低，导致脑缺血、缺氧、脑水肿而出现精神异常等中枢中毒性反应[4]。

3.2 抗生素脑病的预防和处理(1)严格掌握抗生素的应用适应证，根据患者肝肾功能，合理减量使用β-内酰胺类抗生素减少药量和延长给药间期。(2)严格按照肌酐清除率调整药物剂量。(3)及时停药，临床上尿毒症患者在使用β-内酰胺类抗生素后一旦出现脑病症状，应高度警惕抗生素脑病，及时停药。(4)对症处理抑制惊厥、消除脑水肿、恢复大脑神经细胞功能。(5)调整透析方式，增加透析频率或血液灌流治疗。(6)加强营养、支持治疗。

总之，临床上对于CRF 合并感染患者，抗生素使用一旦发生抗生素脑病，甚至持续不缓解者，及时停药、增加透析频率或串联血液灌流是治疗的关键。

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10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.077

2095—9559(2016)05—2552—01

2015-12-22