1例神经内科典型病例合理用药探讨

朱小英

226000　南通大学附属医院神经内科



1例神经内科典型病例合理用药探讨

朱小英

226000南通大学附属医院神经内科

目的通过神经内科典型病例诊疗过程中遇到的问题探讨如何做到合理用药；方法对在临床查房中碰到的不同类型的病例进行分析总结，查阅相应的资料和文献，从而解决一些常见的棘手问题； 结论对典型的药物不良反应和药物配伍禁忌问题有了更深入的了解，为临床合理用药提供了一定参考价值。

不良反应，配伍禁忌，合理用药

1 临床资料

病例介绍：患者为69岁男性，因吞咽困难，颈项软，四肢肌无力，四肢腱反射弱，新斯的明试验阳性，发热，咳嗽入院。查体：体温39℃，神志清楚，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征(+)，右下肺部有湿罗音。实验室检查：肝肾功能正常；血糖10.3mmol/L；血脂、血常规及肝功能均正常。血常规：白细胞15.23×109/L，中性粒细胞百分比为88%，低钾血症。胸部X线提示右下肺肺炎。头颅MRI：急性脑梗死。根据患者症状、体征及影像学检查诊断为(1)急性脑梗死；(2)肺部感染。

2 治疗

2.1 患者咳嗽咳痰，痰培养提示铜绿假单胞菌，根据药敏对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、美罗培南、亚胺培南西司他丁、左氧氟沙星敏感。医生根据药敏结果给予美罗培南抗感染治疗；

2.2 患者既往有癫痫病史，一直自行口服丙戌酸钠1g/d预防其发作，入院时监测其血药浓度维持在60mg/L；

2.3 溴吡斯的明片60mg口服，每3次，治疗重症肌无力；

2.4 脑梗病人，入院予硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹林肠溶片双联抗血小板治疗；阿托伐他汀稳定斑块，二甲双胍降糖(空腹血糖10.3 mmol/L)及兰索拉唑预防应激性溃疡，舒血宁注射液10mL+0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注扩张脑血管。

3 案例中溶媒选择

机体内总钾量不足的时候，从绝对量上，细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。葡萄糖有利于钾离子由细胞外转入细胞内。高浓度糖用于治疗高血钾，所以只能选用等渗糖—5%葡萄糖注射液。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因：细胞外液容积由钠平衡来调节，细胞内液容积由游离水平衡来调节[3]。根据调节钾跨细胞转移的泵-漏机制，静脉补钾的同时滴注钠盐和高浓度葡萄糖会降低钾的作用，故需纠正低钾血症时应以5%葡萄糖溶液稀释。另外舒血宁注射液应用5%葡萄糖注射液稀释，而不能用氯化钠稀释，否则易因为盐析而产生沉淀。

4 问题讨论

4.1 近半年无癫痫发作，入院治疗第三天出现癫痫急性发作，美罗培南说明书中明确提出美罗培南可使丙戌酸钠血药浓度降低，碳青霉烯类药品和丙戌酸之间存在相互作用，这种相互作用导致丙戊酸血浆浓度在2d内降低了60%～100%，有研究[1]认为碳青霉烯类抑制细胞内丙戊酸葡糖苷酸水解为游离的丙戊酸，从而降低丙戊酸的浓度。分析该患者癫痫发作与美罗培南有关，建议查丙戊酸钠的血药浓度，测得丙戊酸钠的血药浓度为20.4mg/L。该患者为老年男性，建议停用美罗培南，换用阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦抗感染，同时密切监测患者肾功能变化。7d后患者体温及白细胞正常，咳嗽好转，无癫痫发作，复查丙戊酸钠的血药浓度为60.3mg/L。

4.2 患者出现腹痛腹泻症状， 溴吡斯的明为可逆性胆碱酯酶抑制剂，作用与新斯的明相似，不良反应为抗胆碱酯酶的毒性反应[2]，如腹痛、腹泻、唾液增多、气管内黏液分泌增加、出汗、缩瞳、血压下降和心动过缓等。询问病史时发现患者是空腹服用溴吡斯的明，现在出现了胃肠道的不良反应，建议患者饭后服用该药以减轻其胃肠道反应，并建议加用阿托品0.4mg口服每日三次对症处理。经积极处理后患者腹痛消失。

[1]徐年卉，林国生，付洁，等.合理应用抗菌药物管理工作的经验探讨[J].中华医院感染学杂志，2014，12(2):143-144.

[2]唐镜波.合理用药的评价与实践要点[C].全军临床合理用药研讨班论文摘要汇编，2012，64.

[3]孙定人.药物不良反应[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010，103.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.090

2095—9559(2016)04—2566—01

2015-12-07