重症医学科15例患者意外拔管的原因分析和护理对策

吕秋菊

210048　江苏省 南京市江北人民医院重症医学科



重症医学科15例患者意外拔管的原因分析和护理对策

吕秋菊

210048江苏省 南京市江北人民医院重症医学科

目的分析重症医学科意外拔管的原因及护理对策，以提高对导管护理的质量管理。方法回顾分析2008年8月至2015年9月，我院ICU发生的非计划拔管15例病例资料，就其发生的原因和护理对策进行分析总结。结果15例意外拔管中男11例，女4例。最高年龄85岁，最低年龄23岁，平均年龄56岁。导管类型：气管插管4例，占27%，深静脉置管5例，占33%，胃管6例，占40%。发生意外拔管原因是多方面的如：导管因素，患者因素，医护人员因素。结论对患者意外拔管进行及时有效地评估，妥善固定导管，安全有效的肢体约束，合理使用镇静剂，加强护患沟通，加强护理管理等措施可降低意外拔管的发生。

ICU，意外拔管，原因分析，护理对策

1 引言

非计划拔管是指：为患者治疗需要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除，其中包括未经医务人员同意患者将导管自行拔除出，以及其他原因(包括医护人员操作不当)造成的导管脱落，据统计，意外拔管后需要重新置管的患者病死率高达20%，一旦发生非计划拔管，可能造成患者损伤，住院天数延长，费用增加，甚至危及生命，还会使重新置管率增加，增加了院内感染的概率，同时埋下了医患纠纷的隐患，因此非计划拔管应引起ICU医护人员的高度重视。本文对15例非计划拔管的原因及采取的的措施进行分析与总结。

2 临床资料

回顾分析2008年8月至2015年9月，我院ICU发生的非计划拔管15例病例资料，其中男11例，女4例。最高年龄85岁，最低年龄23岁，平均年龄56岁。导管类型：气管插管4例，占27%，深静脉置管5例，占33%，胃管6例，占40%。

3 意外拔管危险因素分析

3.1 导管因素，如气管插管(切开)通过密闭式吸痰管接呼吸机辅助通气，若呼吸机管道支架摆设不合理，加上密闭式吸痰管本身的重力，都会对导管产生牵拉而导致意外脱落。

3.2 患者因素

3.2.1 舒适度改变(1)病人对约束肢体有强烈的反感情绪，是导致意外拔管的原因之一(2)疼痛，活动受限，异物感，恶心，呕吐。吸痰或侵入性操作引起患者强烈的不适感，暂时性语言障碍是导致拔管的重要因素。当患者处于模糊，浅昏迷或麻醉苏醒前期，其大脑网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变，常伴不同程度的躁动不安，对异物刺激敏感性增加，极易发生意外拔管[1]。(3)心理因素：ICU是一个密闭的治疗环境，加上没有亲人的陪伴，增加了病人的恐惧感。(4)其他如年龄、性格、文化背景、时间因素、性别等。

3.3 医护人员因素

3.3.1 缺乏有效约束 清醒患者一般不愿意约束；术后麻醉未醒患者没有约束，当患者逐渐清醒的过程中，往往患者会拔管；有些患者烦躁，即使约束了，也有可能被挣扎松脱。

3.3.2 导管固定欠妥 导管固定在床单或患者衣服上，而未予适当的活动长度而牵拉脱出。导管固定不牢固，缝线松脱，由于出汗渗出贴膜或胶布松脱。气管插管或切开患者气囊压力不足。导管固定位置靠近手的位置。

3.3.3 未有效镇静 对躁动患者未予有效镇静。

3.3.4 护患沟通 清醒患者或术前医护人员未与患者有效沟通，患者对置管的必要性认识不足。

3.3.5 医护人员操作不当 医护人员交接班，翻身，转运，外出检查及其他操作时未严格遵守操作规程而导致导管脱落。

3.3.6 护士资源分配不均 护士与病人数不对应特别是高危时段，病人的病情与护士的能级不对应。

3.3.7 护理人员因素 年轻护士知识经验不足，巡视不足，未认真交接班，护士未予以足够重视，年轻护士风险防范意识薄弱。

4 护理对策

4.1 加强意外拔管危险因素的评估，主要评估内容包括对导管方面的评估，如导管固定是否妥当。评估病人的意识状态，对意识清醒的患者护士应向病人及家属解释，反复说明导管的必要性，暂时性及自行拔管的危险性，经常到患者床边给予精神支持，尽量满足患者合理要求，增强患者信心，取得信任和配合。意外拔管高危患者应重点交班，并在床头贴上警示标识。

4.2 妥善固定导管 气管插管或气管切开患者需要保持足够的气囊压力，并定时监测压力，使其保持在25～30cmH2O气管插管患者可用专用的导管保护套固定气管插管。若特殊患者不可使用导管保护套，可用牙垫、口咽通气管或注射器去掉针头和活塞放入口腔并用胶布将其与气管插管固定在一起后再用盘带将两者再次捆绑后打结绕头部一圈固定于耳后。胃管可用胶布剪成蝶形，一边缠绕固定在胃管上，一边交叉固定在鼻翼上，也可在患者面颊部再贴一透明敷料或用盘带固定好胃管后饶头一圈并固定在耳后。尿管固定：将气囊内打生理盐水，或在患者大腿内侧用胶布再固定一次，并留一定的活动度。深静脉置管的固定：可让医生用缝线将导管固定在皮肤上，并“S”或“L”型用敷料或纱布固定。胸管、引流管及其它双手可触及的引流管，可用血管钳先固定在床单上，并留一定的活动长度，再用大单折叠后覆盖在引流管之上，再将被子盖至患者腋下，将患者双手置于被子之上并予保护性约束，再用U型披肩将患者上肢及肩部盖好，必要时盖两床被子予保暖。患者体位改变，交接班时，给患者行各种操作时应密切观察导管是否在位。如患者伤口渗出多应密切观察局部情况，及时更换敷料，并做好交接班，认真详细做好记录。

4.3 安全有效的肢体约束：有效的约束要保证病人双手距离导管至少20cm[2],原则上是使病人肢体有一定的活动度，但不能碰到经鼻或经口的任意管道。同时应该避免病人因体位改变而导致约束工具相对无效的情况出现，如患者双手虽被约束，但患者通过自行抬头及上身躯体，将导管靠近手的位置而拔管。对极度烦躁欲坐起的病人又不可使用镇静剂者，可以采取约束四肢，并用大单从双侧腋下将胸部约束，必要时用膝部约束带，使用防拔管手套，使用胸部约束的患者应密切观察病人的呼吸、血压、心率、指脉氧等情况，如出现异常应立即解除约束，汇报医生处理。

4.4 合理使用镇静剂，加强药效观察，适当镇静治疗可以使患者舒适安全减少痛苦，可以减慢心率降低血压，减少体能消耗[3]。

4.5 加强护患沟通，提供持续有效的心理支持，清醒病人可使用肢体语言如手势，点头，文字语言，图片，写字板等向患者解释病情，鼓励患者表达自己的想法和疑问，并指导家属在探视时鼓励患者，避免刺激患者。可以播放音乐，广播，视频或与患者聊天分散注意力。可以给病人拍照，让病人直观地看到自己目前的形象以及各种管道的位置，向病人详细解释各种管道的作用以及脱离后带来的严重后果，以取得配合。保持患者舒适体位，尽量满足患者的合理要求，保持病室安静，温湿度，光线适宜，操作轻柔，抢救病人时旁边有清醒的患者应使用床帘，并有护士陪伴安慰患者，消除恐惧心理。

4.6 加强护理管理(1)加强护理人员培训，对ICU护士进行防意外拔管知识培训，尤其是新进ICU护士，轮转护士，低年资护士的理论和实践培训，通过各种学习和培训，让护士掌握意外拔管风险评估技巧，抓住工作重点，以及对重点时段重点病人重点管道的强化管理，合理有效的安排时间，提高对置管病人的重视，及时巡视，及时发现，制止意外拔管的发生，发生拔管后立即启动应急预案，并组织讨论，查找原因提出解决方案，避免再次发生。制定保护导管的护理操作规范，流程，并严格执行，加强对护士责任心的培养，认真交接班，全院使用统一管道标识，及警示牌，及时有效的提醒护士，降低意外拔管的发生。(2)加强医护协作[4]医生每日评估置管的必要性，及时拔管，烦躁病人如无禁忌症及时有效使用镇静，及时评估患者，是否有入住ICU的指征，尽快转到普通病房，得到亲人的关怀和照顾，清除恐惧和不适感，也可降低ICU综合征的发生率。(3)加强护理质量管理：及时上报不良事件，并且与绩效考核挂钩，从而引起护士的重视，护理组长与质控人员经常巡视患者，指导护理人员，降低意外拔管的发生。(4)改进设施、设备材料：使用新型导管保护套固定气管插管，用柔软透气性好的腕带或约束手套，使用粘性好对皮肤刺激性小的胶布或贴膜固定导管，使用的导管材质软硬度适宜，对伤口周围皮肤刺激性小，减轻患者不适感。(5)合理排班：弹性排班，根据患者病人数，病情适当增减护理人员，特别在中午晚间及凌晨5点至6点及操作集中的时间段，合理增加护理人员，并根据患者的病情和护理人员的能级安排相对应的护理人员，实行小组负责制，组长认真履行职责，及时指导组员，保证患者安全。

5 小结

本文通过对15例意外拔管回顾性分析，认为发生意外拔管原因是多方面的，主要与患者舒适度改变，意识状态，情感因素，医护人员操作不当，沟通不到位，未有效镇静剂约束有关。在ICU实际工作中，通过加强导管安全护理管理，强化护理人员安全意识，正确评估患者导管相关危险因素，有效镇静和约束，加强沟通等综合预防措施，使科室意外拔管率明显下降，有效提高了导管护理质量，保障了患者安全。

[1] 何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策(J).现代临床护理， 2005，4(1)：16

[2]陆素平，梁桂霞.ICU患者意外拔管因素分析与护理(J).河北医药，2010，32(8)：1017

[3]黄艳，古雪秋.ICU患者镇静治疗的观察与护理(J).当代护士，学术版，2007，10：29

[4]庄一渝，袁莲风.医护合作减低ICU气管插管非计划拔管发生率(J).护士进修杂志，2007，22(5)：417-419

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.05.096

2095—9559(2016)05—2573—02

2015-11-16