导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除术一例的手术配合

李瑞刚 李娟 姜雪

(第四军医大学唐都医院神经外科手术室，陕西 西安 710038)



·个案护理·

导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除术一例的手术配合

李瑞刚 李娟 姜雪

(第四军医大学唐都医院神经外科手术室，陕西 西安 710038)

目的 探讨导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除术的手术配合方法。方法 回顾性分析我院导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除术的手术患者1例。术前与医生一起参加病例讨论，准备所需仪器设备和专科器械并熟悉手术步骤；与患者充分沟通，做好心理护理。术中与医生密切配合，严格无菌操作。术后对患者及时随访，做好健康指导。结果 患者术后恢复良好，症状明显改善。结论 手术室的护理至关主要，术前访视消除患者的紧张情绪，术中熟练、灵活主动的手术配合、手术体位的摆放以及器械的清洗、灭菌及特殊仪器设备的管理是手术顺利进行的重要保障。

中脑海绵状血管瘤； 导航辅助； 手术配合； 护理

Cavernous hemangioma of the brain; Navigation aids; Operation coordination; Nursing

海绵状血管瘤并非真正的肿瘤，而是一种少见的缺乏动脉分支的血管畸形，又称隐匿性血管畸形，一般血管造影较难发现。神经内镜辅助手术是近年来发展起来的神经外科微创技术，多用于垂体瘤的手术治疗，后逐渐扩展至前颅底的各种病变手术，现已成为国际神经外科的前沿技术之一。与显微镜相比，神经内镜术中照明好，深部术野清晰度好，手术可多角度观察，掌握病变全貌；深部手术时，开颅范围小，避免过多地暴露手术野，创伤小，术后患者疼痛少，恢复快。笔者所在科室2015年6月行国内第1例神经导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除手术，效果良好，现报告如下。

1 病例介绍

患者，女，20岁，农民 ，于1月前出现头痛、恶心、呕吐症状，左侧肢体偏瘫。2015年6月1日入院，行头颅CT示：中脑海绵状血管瘤伴出血。完善各项手术检查，无明显手术禁忌，于2015年6月4日在全麻下行神经导航辅助下经内镜经鼻碟中脑海绵状血管瘤切除术。采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉成功后，利用头颅64排CT薄扫数据，术中导航(美敦力)设计入路，手术开始前矫正参考环位置。常规消毒后，右侧鼻孔入路，碘伏消毒鼻腔，利多卡因加肾上腺素棉片收缩鼻黏膜，扩张鼻腔后，内镜进入鼻腔至中鼻甲根部，探查蝶窦开口。明确蝶窦开口后，高速显微磨钻磨除蝶窦前壁，术中导航下引导鞍底暴露范围。见鞍底骨质正常，结构清楚，导航引导下磨除鞍底，使操作范围涵盖中脑腹侧病灶上下极，少量出血以液体凝胶海绵(Surgiflo)配以凝血酶止血。钩刀正中竖直切开硬脑膜，释放部分脑脊液后，可见颅底血管走行清楚，病灶位于中脑腹侧表面，呈褐红色，并可见结构复杂的粗大静脉血管。剥离子沿病灶四周轻柔剥离病灶，创面出血量不多，覆盖少量止血棉。导航再次确认肿瘤切除完全后，填塞止血材料和人工硬脑膜，自体股外侧肌肉、凝胶海绵以合适的比例和层次进行颅底重建。8号尿管注入3 mL生理盐水行后鼻孔压迫。手术全部在导航和神经内镜辅助下完成，手术时间240 min，出血量约200 mL，补液量3 000 mL，无中转开放手术，术后第3天拔除引流管，复查蝶鞍CT示：中脑占位性病变术后改变，术区出血较前明显减少。术后随访1个月，未见异常，左侧上肢肌力Ⅲ级，左侧下肢肌力Ⅳ级，术后随访3月，患者恢复良好。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估与访视 (1)参加术前讨论，详细了解手术访视及术中注意事项。(2)加强术前访视：手术室护士术前1 d携带温馨提示卡去病房仔细查阅病历，明确患者手术名称、手术方式、麻醉方式等，了解手术患者基本情况，查看血常规、凝血四项、心电图等特殊检查结果和有无过敏史及手术史。(3)向患者做自我介绍，与患者亲切沟通，了解患者对手术的认识，语言热情、亲切，安慰患者和引导患者正确认识手术及麻醉，用通俗易懂的语言介绍手术的重要性、必要性及神经导航辅助手术的安全性，讲解该手术的主要步骤和优点，并启动家庭和社会支持系统，从而减轻患者恐惧焦虑的心理，使患者以积极的心态接受手术治疗。(4)告知患者手术医生及麻醉师均富有丰富手术经验，并安慰患者不要紧张，同时纠正患者对手术的错误认知，让患者认识到绝大多数手术是安全的，是在麻醉无痛的条件下进行的[1]。鼓励患者提出问题并予以解答，使其放松紧张情绪，减轻恐惧心理，帮助患者树立手术成功的信心并保持心理舒适，以平稳度过手术期。

2.1.2 手术间准备 术前30 min打开层流手术室空调，调节手术间温湿度，将温度控制在22～25 ℃，湿度控制在45%～55%，保持温湿度适宜，打开手术室背景音乐，使患者感觉舒适[2]。

2.1.3 仪器、设备及其他用物准备 神经导航系统：计算机工作站，手术导航软件，导航工具(导航棒，红外线定位系统，参考定位架等)，激光扫描注册仪和三维数字转化器；神经内镜1台(0°、30°镜头)，冷光源及监视录像系统，磨钻、单双极电凝器等；止血材料：液体凝胶海绵(Surgiflo)、凝血酶、明胶海绵等，人工硬脑膜，肾上腺素和盐酸利多卡因等。

2.1.4 器械护士准备 参加术前讨论，查阅相关资料，熟悉手术步骤，充分做好术前准备，掌握内镜器械使用及维护方法。熟悉创面压迫止血溶液的配置方法：为防止鼻腔黏膜渗血，可选用肾上腺素加利多卡因棉片压迫。

2.1.5 患者特殊准备 术前3 d修剪鼻毛，并用1%氯霉素眼药水滴注双侧鼻孔，术前1 d 进行头颅CT检查，将影像资料磁盘通过导航系统工作站进行转换分析及三维图像重建，制订导航手术计划，设定经鼻手术入路，标记血管瘤大小、范围及其周围重要组织结构。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 术中舒适护理 患者进入手术室后，面对陌生的环境常有一种紧张及无助感，护士应在患者进入手术室后给予亲切问候，同时简要介绍手术间的布局及设备，消除患者恐惧感及无助感；术前禁食导致患者口舌干燥，可使用棉签蘸水帮助患者湿润口唇，减轻不适感。

2.2.1.2 麻醉配合 有效的静脉通路是手术成功的重要保障。为了不妨碍手术操作及方便术中麻醉给药，故选择18号套管针在下肢建立静脉通路。为防止术中大出血，需协助麻醉医生建立深静脉通路，供术中快速输血、输液。

2.2.1.3 体温管理 50%～70%的外科手术患者可能发生术后低体温，手术时间越长，低体温的发生率越高[3]。因此在整个手术过程中要为患者采取综合保温措施：(1)输入液体和冲洗液体预先放置在恒温箱里，加温至38℃，保证输入液体和冲洗液体接近正常体温。(2)调节室温并减少患者身体暴露：手术期间躯体、四肢加盖棉被或空气加温毯以减少空气对流引起的热能消散。(3)及时撤去潮湿敷料：手术结束后，立即撤去手术切口周围浸湿的无菌敷料，给予棉被覆盖，以保持患者体温恒定。

2.2.1.4 体位护理 考虑到手术时间可能会较长，采取被动手术体位容易造成组织压伤、神经损伤等并发症；故在摆放体位时，护士应认真检查患者手术体位的支撑点及负重点，骨隆突处及皮肤较薄处要进行防护：在肩胛骨、骶尾部、足跟部先涂抹赛肤润(可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、保护隔离皮肤)，再用泡沫减压贴垫于受压部位保护皮肤。眼部贴防水眼贴，耳朵塞棉球，防止消毒液对眼角膜和鼓膜造成灼伤。此外，在不影响术者操作的情况下，可视部位每隔30 min进行减压按摩一次并做记录。

2.2.1.5 仪器设备管理 (1)导航主机放置手术床头2 m处固定，将导航显示屏面向术者左上方，调整好接收器的角度，使红外线发射与接收区域之间没有障碍物，保证系统定位的准确；将参考架安置在头架上，确定连接处牢固固定，以免因移位导致定位准确率降低。(2)再将神经内镜主机及显示器摆放至主刀右上方，距离手术区域1 m处，器械护士将30°镜头与光纤、视频线连接后，巡回护士将另一端与内镜主机连接；将内镜系统的视频输出端与电视录像系统连接，确保术中正常使用。注意手术医生操作步骤，了解手术进度，随时提供台上所需的物品。术前将各种仪器设备摆放合理，与器械护士共同完高频电刀、动力系统、视频传输系统的线缆连接并整理好线路，术前检查仪器设备运行情况。(3)合理放置各仪器设备电源线：可用包布将地上电源线按其走向包裹收整好，避免因人员来回走动对各种线路的拖拽。

2.2.1.6 感染防护 (1)术前30 min遵医嘱预防性使用抗生素，手术时间超过4 h、出血量大于1 000 mL时应追加第二剂抗生素。(2)对于新开展的手术，参观人员会明显增多。而有研究[4]表明：医务人员进入相对密闭的手术室，室内人员不断通过呼吸道、皮肤、毛发等途径排除微生物进入空气中，而人的活动还会将沉积到物体表面的微生物及尘埃变成空气中的浮游菌。空气中的浮游菌沉降可造成切口感染，人员流动大导致空气流动大，从而增加手术感染机会。所以，限制观看人员数量为2名，其余人员可在示教室参观手术实时转播。(3)严格无菌技术操作。(4)严格查对各种灭菌物品的包装完整性、有效期及灭菌指示卡的颜色为灭菌色。

2.2.2 洗手护士配合

2.2.2.1 常规配合 术前30 min洗手上台，整理器械台上物品。根据主刀医生习惯，放置吸引器在其左手边，右侧放置高频电刀和动力系统。与巡回护士、手术医生共同清点器械及缝针。手术开始前与手术医生、麻醉医生、巡回护士共同执行术前(Time out)切皮前暂停核查。配合医生常规消毒，铺无菌手术巾。

2.2.2.2 术中管理 (1)合理放置摄像头、光纤、磨钻、导航棒，固定在手术台上时线路长度要留够，方便医生操作，固定要牢靠，勿打折卷曲。(2)对镜头的保护：在冲洗碗中放置一块纱布，防止在清洗镜头时碗壁对镜头的损坏。(3)术中及时清理电刀头、双极镊及器械上的污物。准备2个冲洗球交替使用 ，保证术野清晰。(4)术区渗血时，及时准备好肾上腺素棉片压迫止血。(5)在高速显微磨钻磨除蝶窦前壁时，提醒医生及时取出脑棉片，避免棉片缠绕至磨钻头损坏仪器。(6)使用导航棒定位后及时回收妥善保管，避免导航棒掉落污染，影响使用。(7)血管瘤切除后，用“三明治”法修补鞍底，即用自身肌肉组织-明胶海绵-人工硬脑膜封闭鞍底，防止术后脑脊液漏的发生。

2.3 术后配合

2.3.1 巡回护士配合 巡回护士配合麻醉医生密切观察患者生命体征及出血量，及时遵医嘱调节输液速度，保证循环平稳；用湿纱布擦拭患者身体表面的血液及消毒液后，同医生一起护送患者回病房并与病房护士交接患者意识、出入量、皮肤、管路及特殊情况；撤除各类设备电源，收取导线时不可折叠或过度弯曲。

2.3.2 洗手护士配合 器械交接时需检查手术器械性能是否完好，按操作程序处理，经双人清点后送供应室灭菌。尖细器械尖端套硅胶管保护，松紧适宜。为保护好显微器械的尖端、刀刃面的功能，使用器械保护套保护器械的锐利面，用小型带软垫网眼式器械框盛载器械进行包装，特殊器械用带有硅胶垫保护固定的器械盒包装[5]。导航仪、神经内镜由专人负责收整，各种电源线及光源线无污染时用清水纱布擦拭后盘放整齐，避免光纤打折。

3 小结

中脑海绵状血管瘤尤为罕见，据PUBMED文献检索，目前世界上还没有中脑海绵状血管瘤经鼻内镜手术的任何报道。针对这种新开展的手术，我们采取了针对性措施，以人性化的理念对患者进行全方位、多角度的护理，保证了手术的顺利完成，临床效果满意。由此可见，在短时间内完成高质量的手术，不论是从手术医生操作的角度，还是术中护理的角度，难度都是较大的，这就需要手术过程中团队的熟练配合和密切地交流沟通。Bonatti等[6]的经验是：配合熟练的专科手术小组能够缩短27%的手术时间 ，这就为手术室护理团队提出了新的挑战：护士应参加术前讨论，与医生充分沟通，熟悉手术步骤 ，术中各项技能操作娴熟 ，并高度集中注意力，密切配合；此外由于手术时间过长，应注意患者的体位防护，防止压疮的发生。

[1] 陈茜.舒适护理运用于手术室护理的探讨[J].北方药学,2013,10(8):177-178.

[2] Seymour NE,Cooper JB,Farleu DR,et al.Best practices in interprofessional education and training in surgery:experiences from American college of surgeons accredited education institute[J].Surgery,2013,154(1):1-12.

[3] Insler SR,Sessler DI.Perioperative thermoregulation and temperature monitoring[J].Anesthesiol Clin,2006,24(4):823-827.

[4] 周利文,高永波,舒香云,等.局域空气层流机对口腔种植手术室两种空气消毒方法的效果观察[J].护理管理杂志,2013,13(4):269-270.

[5] 陈诗君，郑莜芳.眼科手术器械的全程质量监控[J].护士进修杂志,2011,26(5):886-887.

[6] Bonatti J,Schachner T, Bonaros N.How to improve performance of robitic totally endoscopic coronary artery bypass grafting[J].Am J Surg,2008,195(5)：711-716.

李瑞刚(1983-)，男，本科，护师，从事临床护理工作

姜雪，E-mail：jiangxue6391@163.com

R472.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.034

2016-02-26)