全科-专科联合管理518例社区2型糖尿病患者效果评价

徐小花+胥玉萍

摘 要 目的：评价全科-专科（全专）联合管理社区2型糖尿病（T2D）患者的防治效果。方法：2014年3月—2015年2月在嘉定区外冈镇社区筛选518例已签约的2型糖尿病患者，分别纳入8个家庭医生团队进行管理，依托全专联合的技术支持策略，进行为期1年的随访与管理。结果：1年后，2型糖尿病患者空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）平均值均比干预前降低，差异有统计学意义（P<0.01）。空腹血糖控制良好率为42.63%，与干预前相比差异有统计学意义（P<0.01）。HbA1c控制良好率为59.56%，高于干预前的45.17%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：应用全专联合管理2型糖尿病患者能够有效提高全科、专科医生的诊治效率、减轻患者的病情，改善患者的生活质量。

关键词 2型糖尿病 全科-专科联合 效果评价

中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）02-0057-03

Assessment of the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on 518 cases of the patients with type II diabetes in the community

XIU Xiaohua， XU Yuping

（Waigang Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the integrated management of the general practitioner and specialist on the patients with type II diabetes （T2D） in the community. Methods： In Waigang Community Health Service Center of Jiading District， 518 cases of T2D who signed the contract with the community health service center were selected and divided into the management of 8 family doctor teams and received the integrated management of the general practitioner and specialist. They were followed up and managed for a year with the technology support strategy of the integrated management of the general practitioner and specialist. Results： After one year， the average values of the patients fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin （HbA1c） were lower than before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. The rate of the good blood glucose control was 42.63% and the difference had the statistical significance compared with that before the intervention （P<0.01）. The rate of the good HbA1c control was 59.56%， which was higher than 45.17% before the intervention and the difference had the statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The integrated management of the general practitioner and specialist can efficiently promote the diagnosis and treatment effect for the patients with T2D， improve their physical conditions and the quality of their life.

KEY WORDS type II diabetes； the integration of the general practitioner and specialist； effect evaluation

随着生活方式的改变和人口老龄化的加速，糖尿病在世界范围内呈现日益严重的流行趋势，中国作为发展中国家，糖尿病患病率同样呈现逐年升高的趋势，2010年一项研究显示，中国的糖尿病患者约9 240万，其中95%为2型糖尿病（T2D）[1]。糖尿病不仅严重影响人们的生活质量和身心健康，更导致了巨大的经济负担[2]。

近年来，国内外一些与T2D防治相关的大型临床试验发现，除了一些药物外，生活方式及多个以临床指标达标为主要控制手段的干预，即通过强化控制血糖、血压、减低胆固醇、增加运动、减轻体重、强化自我监测等，均可能有助于帮助控制糖尿病的进程，减少和延缓各类并发症的发生。在具体实施中，西方发达国家通过加强社区基层医务人员专病防治能力，进行综合防治，取得了很好的效果[2-5]。然而，在中国，庞大的患者群体，薄弱的基层卫生服务力量，改革和变化中的医疗卫生服务系统和医疗保险体系，都制约了对T2D社区综合管理的发展。基于此，在上海市新一轮医改方案中，明确要求建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。T2D作为需要从医院到社区实施整体化全程合作诊治的慢性病将从中受益，然而，如何立足于社区，建立高效的区域化T2D管理模式，成为了当前防治工作所面临的严峻挑战。

针对上述问题，本研究从嘉定区外冈镇选择518位已签约的T2D患者，依托全专联合的技术支持策略和移动信息技术平台的支持，进行为期1年的糖尿病随访管理，探究社区卫生服务中心对T2D患者的优化管理模式。以期为今后社区对糖尿病患者进行强化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究的时间为2014年3月—2015年2月，在外冈镇社区卫生服务中心经过动员T2D患者710例，遵循自愿参与的原则，经初筛后有518例入选，其中男性236例，女性282例，年龄（62.3±7.2）岁，T2D病程（8.55±4.86）年。入选标准：①所管理的T2D患者依据1999年WHO诊断标准确诊；②年龄40～75岁；③享有国家医疗保险；④获得书面的知情同意书；⑤居住在本社区，并已建立健康档案和家庭医生签约。排除标准：①并存疾病：严重脏器功能不全（心肺肝肾）、恶性肿瘤、脑血管意外急性期、严重眼底病变、老年痴呆、体内存在应激状态；②严重急慢性糖尿病并发症：如严重感染、心衰、急性脑梗、酮症酸中毒未纠正期、糖尿病足；③有语言、行为、沟通和学习能力障碍，严重躯体疾病及精神障碍等；④预期生存时间短于1年；⑤存在可能不依从或失访情况者。

1.2 研究方法

①对参与本研究的家庭医生进行培训，家庭医生使用远程医疗平台与瑞金医院的专科医生进行视频转会诊。随访内容包括空腹+餐后2 h血糖监测、血压、体重。每年2次糖化血红蛋白、血脂监测，每次随访将相关信息实时上传。②专科医生定期提供转会诊资源、接受预约专病门诊或住院治疗、调整治疗方案后或病情稳定后转入家庭医生团队进一步随访，定期举行全科-专科病例及学术讨论。③定期组织2型糖尿病患者开展以主题讨论会为主要形式的社区健康教育。④血糖、血脂采用酶法检验，仪器为Olympus AU2700；HbA1c采用高效液相色谱法检验，仪器为HLC-723G7；以上检查均在瑞金医院检验科完成。

基线（0个月）和管理后（1年）分别采用躯体健康监测和问卷进行调查。问卷调查由本课题统一设计，包括基础情况及躯体健康自评等，具有较好的信度和效度。

1.3 疗效评估

血糖控制良好为空腹血糖≤7.0 mmol·L，HbA1c≤7.0%，差为空腹血糖>7.0 mmol·L，HbA1c>7.0%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，行配对t检验；计数资料以频数及率描述，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2D患者干预前后各指标比较

从表1可见，干预后患者空腹血糖、HbA1c水平均降低，差异有统计学意义（P<0.01），但空腹胰岛素、血压等指标差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 T2D患者干预前后各项指标达标情况[6]

干预后2型糖尿病患者空腹血糖、HbA1c良好率升高，差异有统计学意义（表2）。

3 讨论

自我健康管理在T2D防治中具有重要的意义，然而，在实际临床工作中，专科医生大多缺少系统、全面的早期干预，导致糖尿病三级预防的目标未能有效地落实。本研究除了对T2D患者进行基本药物治疗外，还依托家庭医生进行全科-专科（全专）联合管理，科学指导患者的饮食运动等行为，定期进行血糖检测。资料显示，HbA1c水平每上升1%，心血管事件危险增加18%，死亡危险增加12%～14%，视网膜病变或肾衰竭危险增加37%[7]。全专联合干预使HbA1c平均值由7.46%降至7.01%，对于降低糖尿病并发症的发生具有积极的作用。

通过全专联合管理T2D的新模式，强化了家庭医生团队的角色定位，也提升了患者的认同度及依从性。社区医院的健康教育促进患者健康行为的改变，更好地控制血糖，降低医疗费用的支出，是一项投资少、效果明显的措施[8]。另外，通过信息化支撑，瑞金医院对家庭医生团队的业务培训及双向转诊网络也起到提高社区医护人员对T2D诊治和管理能力的作用。

结果同时显示，本次联合干预对于血压的改善并无显著作用。许多患者特别是老年糖尿病患者可能合并心脑血管疾病、慢性阻塞性肺气肿甚至肿瘤等。在处理糖尿病患者时，家庭医生应开展个性化的管理措施，仔细询问病史，不仅充分考虑其他疾病对糖尿病的影响，也要考虑糖尿病对其他疾病所造成的影响[9]，根据患者情况，灵活引导患者遵行健康的生活方式，有效控制血糖，降低T2D慢性并发症的风险。

总而言之，应用全专联合策略在社区开展糖尿病强化干预和健康教育，有利于为T2D患者提供系统、全面的药物治疗、健康教育指导和定期的血糖检测，对预防糖尿病的发生、降低糖尿病的危害、控制病情发展具有十分必要的作用。

参考文献

[1] Yang W， Lu J， Weng J， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J]. N Engl J Med， 2010， 362（12）： 1090-1101.

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[5] Wisdom K. Strategies for community participation in diabetes prevention： a Detroit experience[J]. Ethn Dis， 2003， 13（3 Suppl 3）： S3-63-66.

[6] 温会堂， 白薇， 徐晓云， 等. 2型糖尿病患者社区强化干预效果评价[J]. 中国全科医学， 2012， 15（10A）： 3291-3293.

[7] 潘琦， 郭立新. 强化血糖控制与2型糖尿病患者血管并发症-ACCORD研究降糖结果解读[J]. 临床荟萃， 2008， 23（23）： 1673-1675.

[8] 陈风华， 韩蔚， 徐翠红. 健康教育对促进糖尿病患者行为改变及降低医疗费用的作用[J]. 护士进修杂志， 2006， 21（7）： 649-650.

[9] 杨政雄. 如何做好糖尿病的社区防治[J]. 中外医学研究， 2012， 10（35）： 154-155.

（收稿日期：2015-08-17）