老年糖尿病足溃疡延续护理模式的建立与应用

王明华+白姣姣+沈晔+孙皎+纪丽+卢湘

摘 要 目的：建立老年糖尿病足溃疡“医院-社区-家庭”延续护理模式并探讨其应用价值。方法：2012年12月—2014年12月对华东医院收治的24例老年糖尿病足溃疡患者进行延续护理，观察患者足溃疡的转归。结果：22例老年糖尿病足溃疡患者创面愈合，占91.7%，愈合时间为36～96d，平均72d。2例患者因病情变化再次入院，溃疡未愈合。结论：“医院-社区-家庭”延续护理模式能有效促进老年糖尿病足溃疡的愈合。

关键词 糖尿病 足溃疡 延续护理模式 护理

中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）02-0038-02

Establishment and application of the extended nursing mode for the elderly diabetic foot ulcers

WANG Minghua1， BAI Jiaojiao2， SHEN Ye1， SUN Jiao2， JI Li2， LU Xiang2（1. Xianxia Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200336， China； 2. Diabetic Foot Integration Clinic of

Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To establish the extended nursing mode of “hospital-community-family” for the elderly diabetic foot ulcers and assess the application value. Methods： Twenty-four cases of the elderly diabetic foot ulcers who were admitted into Huadong Hospital for treatment from December 2012 to December 2014 were given the extended nursing to observe the outcome of the foot ulcers. Results： The foot ulcers of twenty-two patients were healed， accounting for 91.7%， and the healing time ranged from 36 to 96 days， with an average of 72 days. Two patients were re-admitted into the hospital because of the changes of their illness and their ulcers were not healed. Conclusion： The extended nursing mode of “hospital-community-home”can effectively promote the healing of diabetic foot ulcers in the elderly diabetic patients.

KEY WORD diabetic mellitus； foot ulcer； extended nursing mode； nursing

随着我国老龄化程度加剧，60岁以上老年人的比例逐年增加，老年糖尿病患病率也随之增加[1]。糖尿病足溃疡是老年糖尿病常见和严重的并发症之一。据报道随着病程的发展，糖尿病患者最终有30%并发足病，而在65岁以上老年患者中的发病率更高[2]。老年糖尿病患者由于增龄、高血糖、下肢供血差等因素，足溃疡的愈合不同于一般伤口，需要较长时间的专业治疗和护理。由于足溃疡入院诊治患者在病情稳定后即可出院，此时患者溃疡面仍需接受专业、持续的创面护理，因此迫切需要社区、家庭的延续性护理服务。本文采用“医院-社区-家庭”延续护理模式对糖尿病足溃疡患者进行护理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月—2014年12月复旦大学附属华东医院内分泌就诊的老年糖尿病足溃疡患者24例，其中男性6例，女性18例，年龄62～93岁，平均（79.12±8.62）岁。24例中，Wagner分级1级5例，2级13例，3级6例；有截肢史1例，截趾史1例；中风致偏瘫18例。患者出院后启动“医院-社区-家庭”延续护理模式进行护理。

1.2 方法

“医院-社区-家庭”延续护理模式：①医院：团队由内分泌科医生、专科护士、血管外科医生、骨科医生、皮肤科医生及行政管理人员组成，负责对糖尿病足溃疡个案进行评估，制定优化的诊疗护理计划（血糖控制、溃疡面处理等），对社区卫生保健人员开展老年糖尿病足溃疡护理的专业讲座与培训，内容涉及溃疡的评估、清创、敷料选择及包扎方法。与社区卫生保健人员共享患者疾病康复过程中的重要信息，如血糖、血脂、电解质、血常规、创面细菌培养结果、多普勒血流检测及神经病变程度等。由医院专科护士每周家访或电话随访督促护理计划落实，接受足溃疡相关治疗护理知识咨询。②社区：团队由全科医生、全科护士、社区管理人员组成，对患者进行跟踪及提供伤口护理，并每周对患者进行评估。在出现阶段性溃疡变化及特殊病情变化时及时进行应对处理，调整治疗护理计划。一旦出现局部疼痛加剧、新发生的溃疡、全身感染征象、骨髓炎等情况，由全科医生联系相关专业医生会诊、检查，适时转至相关科室继续诊治。③家庭作为疾病康复的重要场所，照顾者要为患者提供适宜的修养环境，及时督促患者做好伤口减压措施，落实疾病康复方案，出现异常及时联系家庭医生。

2 结果

24例患者入院治疗时间为10～30d，平均21d。出院后在延续护理模式下，22例患者溃疡面得到愈合，占91.7%，愈合时间为36～96d，平均72d。2例因病情变化通过转诊再次入院。

3 讨论

3.1 延续护理模式的重要性

老年糖尿病足溃疡通常为神经病变合并周围血管病变，溃疡愈合过程较为缓慢。Yotsu等[3]调查74例糖尿病足溃疡经过专业治疗后的愈合时间，显示神经性溃疡、神经-缺血性及缺血性溃疡的平均愈合时间分别为70、113及233d。本研究中，患者在医院接受全身治疗及清创处理，病情稳定后出院，住院时间为10～30d，平均21d。此时患者的溃疡面仍需接受专业、持续的创面护理。但由于增龄、疾病等因素使老年糖尿病足溃疡患者自理能力缺乏、难以独立行走，出院后需要往返医院-门诊接受伤口护理，给患者和照顾者带来诸多困难和负担，患者就医依从性降低，致使疾病进一步恶化，甚至截肢率增加。

延续护理模式是一种开放与延伸护理的健康教育形式，能使医疗和护理服务从院内延伸到院外。2013年老年糖尿病全球管理指南[4]指出，对老年糖尿病足溃疡进行有效管理可以延缓足部截肢发生。美国老年协会对延续护理的定义是，通过一系列的行动设计，确保患者从医院到家庭及医院的不同科室受到协作性与连续的护理，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[5]。《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出[6]：“十二五”期间应将护理服务从医疗机构向社区、家庭延伸，开展长期的医疗护理服务，更加注重患者的延续性护理。

3.2 延续护理模式可促进足溃疡愈合

糖尿病足溃疡的愈合与血糖水平、周围血管神经病变等有关。高血糖不仅为细菌繁殖提供良好的培养基，且可使免疫细胞（中性粒细胞、吞噬细胞）功能受损，转移因子减少，延缓伤口愈合，降低伤口愈合速度[7]。周围血管病变等可导致下肢血液循环障碍、肢端供氧减少，进而引起组织代谢障碍，增加足溃疡愈合难度[8]。延续护理可积极有效控制这些因素，促进足溃疡创面愈合。刘芝梅[9]将120例中老年糖尿病足溃疡患者分为干预组（60例），采用延续护理模式进行护理，对照组（60例）采用传统临床护理，结果干预组临床优良率为95.0%，高于对照组的73.33%。雷佳芳等[10]的荟萃分析显示，延续护理可有效降低出院后糖尿病患者的血糖水平。同时，糖尿病延续护理模式可提高院外患者的血糖监测、运动依从性，提高患者及家庭对糖尿病相关知识的掌握程度，延缓糖尿病周围血管病变等并发症的发生[11-13]，促进溃疡创面愈合。

参考文献

[1] Ginter E， Simko V. Global prevalence and future of diabetes mellitus[J]. Adv Exp Med Biol， 2012， 771： 35-41.

[2] 高妍. 糖尿病多样性管理的挑战[J]. 中国糖尿病杂志， 2012， 20（5）： 392-394.

[3] Yotsu RR， Pham NM， Oe M， et al. Comparison of characteristics and healing course of diabetic foot ulcers by etiological classification： neuropathic， ischemic， and neuro-ischemic type[J]. J Diabetes Complications， 2014， 28（4）： 528-535.

[4] 罗燮， 毛蕾蕾. 老年2型糖尿病管理全球指南[J]. 糖尿病天地： 临床， 2014， 8（6）： 247-261.

[5] Coleman EA， Boult C， American Geriatrics Society Health Care Systems Committee. Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs[J]. J Am Geriatr Soc， 2003， 51（4）： 556-557.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）[J]. 中华护理杂志， 2012， 47（3）： 286-288.

[7] 陈琼芳. 糖尿病足的预防与护理进展[J]. 中华护理杂志， 2002， 37（4）： 292-294.

[8] Najafi B， Crews RT， Wrobel JS. Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceration[J]. Diabetes Care， 2010， 33（11）： 2448-2450.

[9] 刘芝梅. 延续性护理在糖尿病足溃疡及坏疽合并感染中的应用[J]. 中华现代护理杂志， 2014， 49（22）： 2749-2751.

[10] 雷佳芳， 李荣， 秦玉菊， 等. 延续护理对糖尿病患者血糖水平影响的Meta分析[J]. 现代临床护理， 2015， 14（1）： 7-11.

[11] 肖玉叶， 邓暑芳， 黄红玉. 2型糖尿病患者网络访视及效果评价[J]. 护理学杂志， 2011， 26（4）： 77-79.

[12] 李小云. 对出院糖尿病患者实施延续护理的效果分析[J].现代医院， 2009， 9（4）： 150-151.

[13] 李华. 全程护理干预提高中老年糖尿病患者专科知识及生活质量的效果评价[D]. 广州： 南方医科大学， 2010.

（收稿日期：2015-09-06）