院前急救职业暴露的防范与管理

刘艳敏　成　丹

441021　湖北省襄阳市急救中心调度科(刘艳敏)，湖北省襄阳市结核病防治院(成丹)



院前急救职业暴露的防范与管理

刘艳敏成丹

441021湖北省襄阳市急救中心调度科(刘艳敏)，湖北省襄阳市结核病防治院(成丹)

职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况[1]。医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露[2]，医务人员职业暴露可分为感染性职业暴露、放射性职业暴露、化学性(如消毒剂、某些化学药品)职业暴露，及其他职业暴露[3]。目前各急救中心开展的现场急救是急诊医疗体系的最前沿，急救中心也是医疗机构的窗口行业，但院前医疗急救在急诊医疗服务体系中是最薄弱的环节[4]。急救因工作的特殊性，与普通医疗卫生服务相比，其职业暴露风险不容忽视。

1院前急救中职业暴露风险的特点

1.1消杀防护资源不足急救车辆是院前急救的主要载体,但因车辆空间限制及部分院前急救医疗机构资金限制，救护车上只配备了一些碘伏、酒精、口罩、快速手消毒剂等简单的消杀防护物资，物资种类和数量无法像院内那样充足，这些导致了急救车成为发生院前急救职业暴露的关键场所,对救护车医疗舱的空间资源进行重新整合[5]成为重点难点。

1.2急救人员认知不齐院前急救中接触患者的一线工作人员类别有4种，包括有医师、护士、司机、担架员(部分急救中心尚未配备担架员)，但因工作性质及知识结构不同，各类人员对职业暴露的认识有所不同，特别是司机、担架员因没有系统地学习过医学基础理论知识，对职业暴露发生的原因、途径、后果认识不到位，风险意识不足，防护意识不够。

1.3急救现场情况复杂日常的医疗工作及急诊抢救工作场所均在医院，而医院在职业暴露的防范方面根据国家相关标准及日常经验，无论是空间布局设置，还是防护用品配置或是防护流程设置方面都有固定的工作流程和工作模式，但院前急救工作，急救现场却千差万别，任何环境下都有可能发生意外，所以工地、马路、郊外、家属院、厕所等，任何场所都有可能成为急救现场，每个急救现场的情况又都各不相同，所以急救现场的复杂性及不确定性使职业暴露的风险大大增加。

1.4急救患者病情多样院外急救呼救患者多数病情急剧、危重、复杂,且病种多样[6]。这些患者的病情包括两部分，一是显性疾病，即患者当时表现出来的疾病，如头晕、呕吐、外伤、昏迷等；二是潜在的疾病，即患者的既往病史，以及已经存在体内而尚未发现的疾病。院前急救的时间有限，很多情况下对显性疾病无法在短时间做出明确诊断，潜在疾病的诊断更难，况且一些高职业暴露风险的疾病如艾滋病、乙肝等诊断必须依靠血液化验、影像检查等。一般情况下急救人员出诊时的防护都是基础防护，除非有特别的交代和安排，否则无法做到每次出诊都高级别防护和隔离，因此患者病情的复杂性和不确定性是院前急救职业暴露高风险的关键所在。

1.5急救车辆空间有限受城市交通、建筑物条件限制[7],急救车在空间设置上不大，更不可能在急救车内设置相应的消毒间、缓冲间等，一般都只设置了驾驶室和急救仓的两个空间，患者、家属、急救人员都挤在了急救仓有限的空间内，限制了相应消杀及防护工作的开展。

1.6车祸外伤患者居多据统计，2013年1～8月我市急救中心交通意外的患者2579例，外伤的患者为912例，这两项就占据急救中心救治总人数的 29.7%，车祸及外伤是本区域院前急救的重点，在救治此类患者时，急救人员是与患者直接接触的人群[8]，接触到患者体液和血液的机会几乎是90%以上。

1.7存在患者攻击行为院前急救工作中经常会接触到一些特殊的患者，如醉酒患者、精神病患者、吸毒患者、狂犬病患者等，这类患者由于疾病、情绪等的影响，已发生攻击行为，攻击行为包括语言攻击、躯体攻击、还有自身攻击[9]。

2防范及管理措施

随着院前急救工作的不断深入发展，急救中心的急救范围、急救数量、服务人群都不断攀升，院前急救职业暴露的问题也日渐凸显，如何有效地保护院前急救工作人员，以降低医务人员职业暴露的风险[10]，是急救中心管理层应该重视和关系的问题。

2.1做好各类人员培训院前医疗机构要做好对急救人员，特别是司机、担架员的职业暴露安全防护知识培训，培训内容包括院前急救工作中可能存在职业暴露的主要环节以及相关的防护措施培训。例如洗手知识培训，洗手是最直接、最简单、最有效的预防措施[11]；急救人员手有破溃伤口时，上班应注意做好哪些防护；面对特殊病患应提前做好哪些防护等，培训要从岗前培训、日常考核，典型案例分析三个方面循序渐进进行。

2.2补充急救防护物资对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的患者，都应采取屏障隔离措施。一是急救人员要按照院前急救要求按三类防护标准做好日常防护。二是急救车上还按统一规定配备相应的消毒防护物资，有条件的急救中心应在救护车上配备负氧离子消毒机，救护车上要尽量设置水源。三是急救物资仓库储备做到种类完善、物资充足。如必须储备隔离衣、防生化服、防毒面罩等，以备不时之需。资金是医疗急救中心的运行和发展命脉[12]，急救中心管理层应积极开发上级领导层，争取上级及政府部门支持，配足急救车及急救物资仓库的防护物资。

2.3建立相应工作预案制定一个完整、系统、科学的工作预案，是完成一项工作的重要保证[13]，院前急救医疗机构应结合工作实际及其职业暴露的特点，建立综合型职业暴露应急处置预案、专业型职业暴露应急处置预案以及职业暴露的分级管理预案。如可制定锐器损伤应急处置预案、急救人员被患者抓伤及咬伤应急处置预案，血液溅入急救人员眼睛应急处置预案等，并经常针对预案进行演练和抽查。

2.4建立标准化管理制度标准化管理制度是院前医疗急救质量控制的基础和前提，院前急救医疗机构要建立标准化管理制度体系[14]，并加大督导力度，将职业暴露防护工作纳入急救站的考核范围，并根据考核情况及职业暴露的发生情况，定期进行分析，查找职业暴露的原因，并针对原因及时对现有的工作流程进行整改，提高职业防护依从性，降低职业暴露的发生率[15]。

2.5做好高风险患者跟踪由于院前急救具有风险大、可救治时间短等特点[16]，无法在短时间内对患者的病情做出详细和准确诊断，因此急救人员被患者咬伤、抓伤等职业暴露风险因素发生后，院前急救医疗机构一定要对相关患者进行相应的跟踪调查和跟踪检查，以确定职业暴露的发生几率，并按照预案采取相关措施，短期内无法对患者进行明确诊断的，应根据预案进行职业暴露风险评估，必要时采取预防性用药。

2.6完善登记报告制度建立职业暴露监测报告系统[17]，当职业暴露发生后院前急救医疗机构要按照预案，将暴露情况及时进行登记和报告。登记和报告的内容包括；职业暴露发生的时间，地点和经过，暴露方式，暴露的具体部位和损伤程度，暴露源种类和患者姓名、性别、年龄、详细通讯地址、包括亲属的姓名、联系方式和详细通讯地址，暴露处理方法和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况，定期检测和随访情况。

2.7做好车辆消杀工作急救车作为接送患者的交通工具，为患者解决抢救和治疗运输上的困难，给患者及其家属提供方便，为救治患者赢得时间。救护车在运送患者中，有一件事应引起重视，就是消毒和灭菌管理[18]。院前急救要求从救护车交叉感染管理入手[19]，建立救护车消毒和管理制度[20]，一次任务一消毒，其中包括救护车内空气和物体表面的消毒[21]、急救人员手消毒、每周由专班消毒[22]等，降低职业暴露风险。但由于院前急救工作量大、急救人员和车辆配置不足、急救高峰期急救需求爆增等原因，救护车频繁奔忙于运送患者途中，使消毒管理工作存在困难[23]。

2.8开展人员心理疏导院前急救人员对职业暴露的危害，特别是救治吸毒、酗酒、精神病患者时，急救人员都会存在不同程度的厌恶、焦虑、恐惧等负面情绪。因此应对院前急救人员进行了心理健康评估[24]，有针对性地开展心理疏导课程培训，对比如合理的应用语言疏导[25]，缓解急救人员的不良情绪，引导急救人员正确对待各类患者。

2.9建议定期组织体检有条件的院前急救医疗机构可定期组织急救人员开展院前急救职业暴露高风险疾病项目体检，了解急救人员健康状况,以便采取针对性干预措施[26]，但定期体检发现的疾病，是否与院前急救工作有直接关系，有时难以做出准确判断，而且会因此引发职工和院前急救医疗机构之间的劳务纠纷，建议医疗机构谨慎采取。

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(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2015-06-08)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.009

刘艳敏:女，本科，主管护师