从张锡纯医案辨证看待“独处藏奸”

曾　婷　赵　琳



从张锡纯医案辨证看待“独处藏奸”

曾婷赵琳

成都中医药大学临床医学院七年制中医学专业2011级(成都 411137)

摘要：目的“独处藏奸”是中医学辨证术语，是为临床辨证提供分析病情和筛选四诊信息的思路。但是这一术语不为广大学子具体理解，通过分析“独处藏奸”的理念，来提高辨证施治的有效性。方法笔者通过举例分析张锡纯医案之中的辨证方法，运用辨证学一分为二的观点分析“独处藏奸”背后的中医辨证理念。 结果通过举例分析，独处藏奸的确可以一分为二看待。结论虽然独处可藏奸，但是奸藏非独处。

关键词：独处藏奸；张锡纯；四诊合参

正所谓“独处藏奸”，但是临床辨证时，我又每每为辨证中的舍多从少还是舍少从多所疑惑。后翻阅《医学衷中参西录》，从张锡纯医案之中得以稍解疑云，故选取其中医案几则以略陈管见。

1　独处藏奸

1.1涵义“独处藏奸”乃中医辨证术语，由张景岳在《景岳全书·脉神章(中)》提出：“独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。”景岳将“独处”释为“乖处”，恰如其分。《说文解字》中解释道：“乖,戾也。”又恰如贾谊在 《贾谊新书·道术》中言：“刚柔得适谓之和,反和为乖。”何谓反和？一派面色浮红、口渴等火热之象中突现肢厥身冷，此为“反和”也，即与诸多症状反常的、特殊的、独特的表现。在人体某些特殊的部位，可能隐藏着表现疾病本质而对疾病诊断和鉴别诊断有重要价值却又异乎寻常的症状和体征。换言之，对确定诊断有重要价值的临床征象可能未曾显现或以不为人注意的方式出现，因而易于疏忽[1]。

1.2医案举隅一一人，年四十八，资禀素弱，亦吸鸦片。于季秋溏泻不止。一日夜八九次，且带红色，心中怔忡，不能饮食。日服温补之药，分毫无效。延愚延医，其脉左右皆微弱，而尺脉尤甚，知系下焦虚寒。为其便带红色，且从前服温补之药无效，俾先服鸦胆子40粒，泻愈其半，红色亦略减，思饮食。继用温补下焦之药煎汤，送服鸦胆子30粒，后渐减至10粒，10剂全愈[2]。

按：此病案为舍多从少,诸医以病人身体羸弱、溏泄之症而投温补，张锡纯未妄投补剂，尺脉尤为微弱，知乃下焦虚寒，而便带红色，此乃独特之处，细微观察之下实兼有痢证也。投以鸦胆子清热化瘀止痢，药到病所。

1.3理论可行性如俞根初《通俗伤寒论·气血虚实章》中说:“虚中夹实,虽通体皆现虚象,一二处独见实证,则实证反为吃紧。”此言很好地诠释了“独处藏奸”存在的理论可行性：中医辨证乃归属逻辑思维中的归纳论证，当论证出现了独特而相违背的征象，只要找到一个否定的反例，便可以否定原来的论证。病之独处并非鹤立鸡群一眼便可望穿，也非众星拱月般所有的症状体征都指向同一个病因，“独处”有时如砂砾之蚌，要靠临床的不断积累和临证的观察入微。

2　奸藏非独处

2.1阐释临床上难道只有那些独特的、不合寻常的症状才能揭示疾病真正的病机吗？非也。独处可藏奸，奸藏非仅独处，当出现了特殊的疾病表现，我们并非直接地舍多从少，有时通过彻底的分析，便会发觉独处的征象也藏于多数的证候之中，即使表现不同，病机也可一致。

“存在即合理”，关键是怎么去解释这看上去不合理的存在。正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[3]第147条：“伤寒五、六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”今但头汗出，看似不合理之处，但结合“往来寒热，心烦者”，无阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。且前言“胸胁满微结”， 亦可知今邪陷入少阳之里，为少阳表里未解之证。此时虽有“但头汗出”的“独处”，但是仔细分析其病机是可以融合统一的。

2.2医案举隅二奉天佟姓媪，年五十七岁，于仲冬渐觉四肢作疼，延医服药30余剂，渐至卧床不能转侧，昼夜疼痛不休。至正月初旬，求为诊视，其脉左右皆浮而有力，舌上微有白苔，知其兼有外感之热也。西药阿斯匹林 善发外感之汗，又善治肢体疼痛，俾用一瓦半，白糖水送下，以发其汗。翌日视之，自言汗后疼稍愈，能自转侧。而其脉仍然有力，遂投以连翘、天花粉、当归、丹参、白芍、乳香、没药诸药，两臂疼愈强半，而腿疼则加剧。自言两腿得热则疼减，若服热药其疼当愈。于斯又改用当归、牛膝、续断、狗脊、骨碎补、没药、 五加皮诸药，服2剂后腿疼见愈，而臂疼又加剧。是一人之身，腿畏凉、臂畏热也。夫腿既畏凉，其疼也 必因有凝结之凉；臂既畏热，其疼也必因有凝结之热……细诊其脉，从前之热象已无， 其左关不任重按……遂又为疏方用净萸肉一两，当归、白芍各五钱，乳香、没药、续断各四钱，连翘、甘草各三钱，每日煎服1剂。又俾于每日用阿斯匹林一瓦分三次服下。数日全愈[4]。

按：张锡纯未因腿畏凉、臂畏热而专攻独处，最后恍悟乃上热下凉者，因肝木稍虚，或肝气兼有郁滞，其肝中所寄之相火不能下达，所以两腿畏凉；其火郁于上焦，因肝虚不能敷布，所以两臂畏热。治法拟用疏肝补肝，佐以化瘀除痹，疾病乃瘥。由此病案，余可观之病机错杂之时，既非独处可全窥病机，也非由独查奸处一次而愈，乃多加综合，分析二者兼有的病机，审证查因。

3　讨论

疾病的临床表现千变万化，若临证仅以证候的有无、多寡定病性、辨真假，难免失之偏颇或误入歧途，“独特”的脉证,往往是疑难病证的主因所在,医生欲得其“独”的真情,临床诊察时必须极目纵观,明察秋毫,擅于发现“独”的迹象,而于辨证时,则又须不忽于细,必谨于微,明于辨析“独”的本质[5]；同时，医生不能一味地根据“独处”的征象而忽视可能潜在的并存的可能性，要根据四诊合参，辨证地看待“独处藏奸”的理念，当能够用一个病机解释所有疾病征象时，“独处”也是“常症”，临证时医生应慧眼独具,心思独到。

世间疾病多如星宇，初病不即治，及有误治不愈者，必然招致他日衍生变证，变证无不皆从本病生出。张景岳在《景岳全书·传忠录》中言及：“万事皆有本，而治病之法，尤惟求本为首务。”我们既要通过分析“独处”的内在病机而求本，不要忽视异乎寻常的征象；同时也不要一味地陷进“独”的死胡同之中，应综合分析收集的四诊资料，综合考虑疾病征象背后隐藏的病机。

参考文献

[1]帅明华, 郭春香. “独处藏奸”与儿科临证[J]. 中国中医基础医学杂志,1996,5(6):29-30.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M]. 太原:山西科学技术出版社,2009：62.

[3]张仲景.伤寒论[M]. 太原:山西科学技术出版社,2010:78-79.

[4]张锡纯.医学衷中参西录[M]. 太原:山西科学技术出版社,2009：353-354.

[5]曹永康.“独处藏奸”小议[J]. 江苏中医,1992(9):36-37.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.019

文章编号：1003-8914(2016)-12-1721-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-04-10)