根尖显微手术预后的影响因素

高　静　申　静

天津市口腔医院国际诊疗中心 天津 300041

根尖显微手术预后的影响因素

高静申静

天津市口腔医院国际诊疗中心 天津 300041

随着口腔显微镜和超声倒预备器械以及生物相容性良好的倒充填材料的广泛应用，根尖手术取得了较大的成功率。通过对根尖显微手术预后影响因素进行研究，可为临床上病例选择及制定正确的治疗方案提供参考依据。本文就患者、牙体、手术相关三个方面对根尖显微手术预后影响因素作一综述。

根尖显微手术； 预后因素； 患者相关因素； 牙体相关因素； 手术相关因素

口腔显微镜、超声倒预备工作器械在临床上的普及，生物相容性良好的倒充填材料的广泛应用，为根尖手术提供了更清晰的术野及便利的操作，根尖显微手术的成功率达到了80%～90%[1]。关于根尖显微手术预后的研究有很多，但不同预后的影响因素对根尖显微手术结果的影响却不尽相同。这些不同不仅反映了研究方法的多样性，譬如病例选择、随访时间、统计分析方法和病变愈合评估标准等，而且与患者因素、牙体因素和手术因素有关。是否行根尖手术不仅取决于患牙临床症状，还取决于患者的具体情况。持续性根尖周炎的治疗面临许多选择，包括非手术再治疗、手术治疗或拔除患牙。对于每一位特殊病例，如何正确选择治疗计划，对预后影响因素的考虑，应该成为根尖手术病例选择与治疗计划制定的重要参考依据。

1　根尖显微手术的优点

随着技术和材料的发展，根管治疗和再治疗的成功率皆有很大的提高，但是仍有部分患牙的根尖周病无法治愈。流行病学调查报告[2]显示，33%～60%根管治疗后的牙体依然存在着根尖周炎症。非手术根管再治疗是根尖周病治疗的首要选择，然而当患牙不适合根管再治疗，如患牙有良好的桩冠修复体，无法取出的分离器械或根管过度充填物，非手术治疗无法修补的根管侧穿，根管再治疗失败；严重的根管解剖变异，如牙根重度弯曲、根管重度钙化等因素使根管治疗器械和根管充填材料无法到达根尖区；此时，根尖手术通常是最后的治疗方案[3]。根尖显微手术较传统根尖手术的优势包括在显微镜下对根尖细微结构的识别，更小的去骨量及很小的根尖切除角度，保存了更多的骨密质与牙体长度。此外，在显微镜的放大和照明下，根尖切除断面的细微解剖结构如根尖峡部、副根管、微小根裂皆可清晰地显示出来。采用超声倒预备器械沿牙体长轴精确预备，最后用生物相容性好的倒充填材料严密封闭根尖，阻止细菌的侵入[4]。Tsesis等[5]认为，根尖显微手术的成功率明显高于传统根尖手术。

2　影响根尖显微手术的因素

是否进行根尖手术不应仅仅依靠医生的偏好和经验，还取决于对患者、患牙具体情况的综合分析，同时应结合手术中相关的具体因素考虑最终的治疗方案。von Arx等[6]在对330名转诊行根尖手术患者的最终治疗方案进行的回顾性研究中发现，59.1%的患牙行根尖手术，25.8%的患牙拔除，9.1%的患牙放弃治疗，6.1%的患牙行非手术再治疗。他们发现，最终导致1/4患牙拔除的因素包括牙周探诊深度大于4 mm和患牙病损未在根尖。von Arx等[7]在研究根尖显微外科术后1年的预后影响因素中发现，初诊时的疼痛为唯一有统计学意义的指标，其余的因素如缺损类型、倒充填材料、术后愈合过程中有无并发症等预后因素均不具备统计学意义。Song等[8]在一项对根尖显微手术预后回顾性研究中发现，对手术预后有影响的因素包括患者的性别、牙位、缺损类型和倒充填材料。研究和分析根尖显微手术预后的影响因素，可为患者制定正确的治疗方案提供客观的依据。

3　与患者相关的预后因素

根尖显微手术中患者相关预后因素包括患者的年龄和性别。在Song等[8-9]的研究中，20岁左右患者的根尖显微手术成功率最高；随着患者年龄的增长，手术成功率下降；女性患者的根尖显微手术成功率高于男性。Barone等[10]则认为，45岁以上患者的根尖显微手术成功率为84%，45岁以下患者的成功率为68%。由此可见，研究方法、病例选择、样本量的不同，不同的研究可能得出截然相反的结论；然而许多研究者认为：患者的年龄和性别对治疗结果无明显影响；在根尖显微手术中，患者因素通常在医生的控制范围之外，对根尖周手术临床结果的预测价值不大。此外，患者个体差异较大，其相关因素难以控制。更重要的是，临床医生应对伴有可能影响软硬组织愈合的局部或全身疾病的患者谨慎进行根尖手术。

4　与牙体相关的预后因素

von Arx等[11]在汇总了前牙、前磨牙和磨牙根尖显微手术的成功率后发现，牙位对手术预后的影响，上下颌前牙的成功率最高达85%以上，下颌磨牙的成功率最低为63.7%。在Song等[8]的回顾性研究中，牙位对根尖显微手术成功率的影响有明显的统计学意义，在上下颌组中也同样有统计学意义。他们还分别分析了上下颌牙位中不同牙体的成功率，结果在下颌不同牙体的成功率无明显不同，上颌中不同牙体成功率明显不同。上颌前牙的成功率明显高于其他牙体，这与前牙手术入路简单、术野清晰、易操作及前牙解剖结构简单有关[4]。下颌前牙及磨牙的低成功率与上颌前牙的高成功率相比较，与手术入路受限有关；但应用显微镜只能提供良好的放大与照明，并不能扩增手术入路。

术前根管充填情况包括根充材料、根充长度和根充密度。在Barone等[10]的研究中，根充材料和根充密度对根尖显微手术预后无影响，根充物长度有对预后有明显影响。在一项关于根尖手术预后因素的Meta分析中，X线片上根充物致密的牙体成功率高于根充不致密的牙体[11]。恰当地根管充填为根充物距离根尖孔2 mm以内，根管充填不足较充填过度的成功率高[8]。根管充填不足的部分可能是主要的细菌感染部位，在手术中切除这部分可以获得良好的预后。

根尖手术的成功不仅取决于根尖倒充填材料对根尖孔的严密封闭以阻止细菌的侵入，而且与邻近缺损的根尖和边缘牙槽骨缺损有关。Wang等[12]在评估术前X线片骨缺损量与预后关系的研究中发现，骨缺损＜5 mm的患牙预后结果好于骨缺损＞5 mm的患牙。在Song等[13]的骨质缺损对根尖显微外科预后影响的研究中，颊侧骨板高度为唯一预后影响因素，颊侧骨板高度＞3 mm的患牙成功率（94.3%）明显高于颊侧骨板高度＜3 mm的患牙（68.8%）。

Song等[9]在另一项研究中发现，骨质缺损的类型对预后有明显的影响。单纯的根尖骨质缺损（88.4%）较根尖周联合牙周骨质缺损（74.7%）的成功率高，有牙周病损的患牙预后明显较差。合并牙周病损是根尖手术预后的负面因素，即使应用了根尖显微外科技术，合并牙周病损的患牙的成功率也较低（77.5%）[14]。

牙槽骨缺损后，在牙周袋与牙根表面形成长结合上皮愈合，使牙周附着形成困难。长结合上皮的薄弱为再感染提供了可能并阻止了牙周组织的真正愈合，可能导致根尖手术的失败；故在合并有牙周病损的根尖显微手术中，使用引导组织再生术（guided tissue regeneration，GTR）对于病变的愈合很有益处[15]。

5　手术相关预后因素

手术相关因素包括患牙是初次手术或是再手术，手术中预备的骨腔大小，不同倒充填材料，是否使用GTR等。

许多研究[11,16]报道，再手术治疗的成功率低于首次治疗。在一项比较初次根尖手术和再次手术的5年纵向研究[16]中，初次手术的成功率为86%，再次手术的成功率为59%，初次根尖手术与再次手术成功率统计学差别明显；然而，根尖显微外科技术的发展使得根尖再次手术的成功率明显提高[17]。Wang等[12]认为，传统根尖手术再治疗成功率低缘于使用了与首次手术同样的病例选择方法和同样的手术方法，使用改进的病例选择方法及现代根尖显微手术技术的应用使得根尖手术再治疗成功率有很大提高。

当手术中完成翻瓣去骨后，大的骨腔与手术失败有很大的关系，特别是骨腔的宽度影响预后[18]。传统的根尖手术通常将根尖断面预备为与牙体长轴成45°角，这样不可避免地需要去除较多的骨密质以形成较大的骨腔。过多去除健康的骨密质很容易导致患牙牙周支持薄弱，影响根尖手术的预后，然而，手术显微镜的应用使根尖切除断面与牙体长轴垂直，进而更小地去骨量成为可能。这样既保存了更多的骨密质及牙根长度，也为患牙提供了良好的预后[4]。

随着根尖显微手术的发展，生物相容性良好的倒充填材料如无机三氧化聚合物（mineral trioxide aggregate，MTA）、临时修复材料（interim restorative material，IRM）、超级苯乙基安息香酸（SuperEBA）的应用日益广泛。倒充填材料是根尖手术中研究较多的预后影响因素。在两项比较MTA和IRM在根尖手术成功率的随机对照试验中，MTA和IRM无明显区别。在一项犬的根尖显微外科试验中，MTA和SuperEBA在根尖骨质再生和微渗漏方面无明显区别[19]。Kim等[14]发现，MTA、IRM和SuperEBA在根尖显微手术中应用的成功率无明显差别；然而在一项5年纵向根尖显微手术预后的队列研究[20]中，MTA（86%）的成功率明显高于SuperEBA（67%）。Song等[8]发现，MTA和IRM在根尖显微外科手术中的成功率上有明显区别。虽然在不同的临床试验及研究中，不同倒充填材料可能得出不同的预后结果；但在根尖周对不同倒充填材料的细胞和组织病理学反应的动物试验中，MTA在诱导骨质形成，最终诱导根尖周组织包括牙周膜和牙骨质再生中要明显优于其他倒充填材料。

GTR以膜屏障技术阻止结缔组织和上皮细胞长入骨缺损区，引导骨组织优先生长，从而促进骨缺损的修复。该技术首先用于牙周病的治疗领域，近年来逐渐用于根尖外科手术领域。根尖手术后病损的愈合包括牙槽骨、牙周膜、牙骨质的再生，GTR作为根尖手术后的辅助措施可促进病损区骨质再生。在根尖外科术中，骨腔中植入的骨替代材料可促进骨质缺损区成骨细胞移行和长入，覆盖的可吸收或不可吸收生物膜便于成骨细胞的长入，阻止结缔组织向骨缺损区内生长，为缺损区新骨的生成提供了足够的空间和时间[15]。在一项GTR在穿通型骨质缺损的根尖外科手术疗效的研究[21]中，4年的随访观察显示GTR对根尖手术的预后极好。有学者[22]就5篇关于GTR对根尖手术预后的结果进行了Meta分析，结果显示GTR组较对照组预后好，但两者结果无统计学差别。关于GTR在根尖手术中的效果还需要进一步临床研究，但GTR在根尖病损较大及穿通型骨质缺损中效果较好。

6　结语

根尖显微外科技术的应用极大地提高了根尖手术的成功率，保存了更多的天然牙。研究根尖显微手术预后的影响因素，可为临床上根尖手术适应证的选择，合适病例的选择及正确的治疗方案制定提供较好的参考。

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（本文采编 王晴）

Influencing factors of the prognosis of apical microsurgery

Gao Jing, Shen Jing.
(International Clinic Center, Stomatological Hospital of Tianjin, Tianjin 300041, China)

This study was supported by the Natural Science Foundation of Tianjin(11JCYBJC11900).

The high success rate of apical surgery is attributed to the extensive use of oral microscope and ultrasonicinverted preparation equipment, as well as the good biocompatibility of the technique. Factors influencing the prognosis of microsurgical operation of the root tip must be elucidated to provide a reference for selecting clinical cases and developing accurate and effective treatment plans. In this paper, factors affecting the prognosis of patients who underwent apical microsurgery are reviewed based on three aspects: patient, teeth, and operation.

endodontic microsurgery； prognostic factors； patient-related factors； tooth-related factors； treatmentrelated factors

R 781.05

A [doi] 10.7518/gjkq.2016.06.021

2015-08-20；

2016-04-15

天津市自然科学基金（11JCYBJC11900）

高静，硕士，Email：1034417280@qq.com

申静，副主任医师，博士，Email：shenjing611@163.com