张永康主任医师查舌辨用归脾汤经验举隅*

曹　方　乔荣跃　张永康



张永康主任医师查舌辨用归脾汤经验举隅*

曹方1乔荣跃2张永康3△

总结张永康主任医师治疗各类杂病的临床经验，从临证思维及辨证方法中得出其在治疗杂病时善于从抓主症、查舌体方面入手，张师认为舌为后天之本，气血生化之源，舌能反映全身气血的盛衰，将抓主症和查舌结合起来辨治疾病，则辨证准确，张师临床治疗疾病尤重脾，喜用归脾汤加减治疗各类杂病，临床疗效确切。

舌诊；杂病；张永康

张永康主任医师，硕士生导师，从医30年，全国第三批名老中医学术经验继承人，师从全国名老中医药专家原明忠,全国名老中医原明忠传承工作室负责人，善于治疗中医内科、妇科疾病,尤其对于心肺疾病治疗有较丰富的经验。对于疑难杂病的诊治也积累了一定的经验。

临证尤重舌诊。舌是脏腑病变在外的反映，但在临证实践中发现舌诊在脾胃病中的应用最为多见。舌不仅反映脏腑病变，舌本身的病变亦可折射于脏腑的病变。作为第三批全国优秀中医临床人才研修项目学员，拜全国名老中医侯振民老师学习，侯老师承印会河教授，对印老治疗疾病善于抓主症经验应用非常娴熟[1]。张永康老师应用侯老经验在治疗疾病时重在抓主症与抓主证相结合，抓主症是为了辨明主证，有是证用是法，施其方。

归脾汤出自宋代严用和所著之《济生方》，原方用以治“思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”[2]，张师在原方基础上根据临床症状将此方加减用于治疗杂病，疗效显著，现将张师查舌辨用归脾汤论治杂病经验介绍如下。

1　舌痛症案

张某，男，44岁，2015年5月5日初诊。

舌心无苔、疼痛4月余。患者于4月前无明显诱因出现舌心无苔、疼痛，面色晦暗，口不干，右胁肋不适，小便黄，大便正常，睡眠好，舌淡胖有齿痕，舌心无苔，余处苔白，脉沉细。腹部彩超提示：胆囊息肉(多发)，肝、胰、双肾未见明显异常。胃镜结果：贲门隆起(血管瘤可能)，反流性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎。中医诊断：舌痛症。证候：脾虚。西医诊断：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球炎，多发胆囊息肉。处方：归脾汤加减。药物组成：白术15 g，党参20 g，黄芪10 g，当归20 g，茯苓20 g，远志10 g，木香6 g，龙眼肉3 g，香附15 g，郁金15 g，竹叶3 g，生地黄10 g，黄连6 g，肉桂3 g，海螵蛸15 g，浙贝母10 g，莪术10 g，6剂水煎服。

2015年5月12日二诊：服药后无不适，口不干，面色较前好转，舌心仍无苔，舌胖有齿痕苔白，脉沉细较前有力。5月5日方加黄连9 g，肉桂6 g，海螵蛸30 g，浙贝母20 g，甘草6 g，知母10 g，6剂水煎服。2015年5月19日三诊：患者舌疼痛消失，精神好转，小便黄，大便不干，舌胖有齿痕苔薄黄，舌心无苔，脉沉细。5月5日方加黄连9 g，生地黄20 g，石斛20 g，白茅根30 g，竹叶6 g，6剂水煎服。2015年6月2日四诊：患者精神好转，胃部无灼热烧心，饭后口中发酸，小便黄，大便正常，舌胖有齿痕舌心无苔，脉沉细滑。5月5日方去掉香附、郁金、竹叶、生地黄、肉桂、莪术。加白术20 g，党参易太子参10 g，茯苓30 g，浙贝母20 g，海螵蛸20 g，瓦楞子10 g，黄连10 g，丹参15 g，白蒺藜10 g，旋覆花(包煎)10 g、清半夏10 g，石韦20 g，甘草6 g，6剂水煎服。建议行超声胃镜。2015年6月16日五诊：停药后精神欠佳，腹股沟疼痛，舌胖有齿痕苔白，脉沉弱。6月2日方加太子参20 g，黄精10 g，6剂水煎服。随访舌痛消失，舌心生苔，近2月未发作。

按：舌中心与脾胃相应，舌苔为胃气蒸腾谷气上承于舌面，舌心无苔见于脾胃虚弱或阴虚津伤等病症，中医认为不通则痛或不荣则痛，患者舌痛亦与气血亏虚或者阴虚津伤有关，但患者口不干，除外津伤，小便黄，不除外热邪内蕴，脾胃为气血生化之源，故诊断脾胃虚弱。脾胃为气血生化之源，面部血脉丰富，脾胃虚弱故患者面色晦暗。胃镜结果提示慢性浅表性胃炎伴糜烂与舌面无苔及舌痛相应。故从脾论治，给予归脾汤治疗以健运脾胃，生化气血。白术、党参、茯苓健脾，舌胖大有齿痕，故重用茯苓利水，当归、黄芪、龙眼肉补益气血，木香、香附、郁金行气解郁，竹叶引诸药上行于口，生地黄清热，黄连、肉桂交通心肾，患者反流性食管炎，故用海螵蛸制酸止痛，浙贝母清热消疮。二诊加大黄连、肉桂剂量，加知母清热生津，舌痛消失。三诊加石斛、生地黄益胃生津，白茅根清胃热。四诊党参易太子参旨在补气阴清热，瓦楞子制酸，旋覆花、半夏降逆。诸药合用旨在健脾养血兼清热，脾胃健则气血生，气血生则舌痛消。

2　肛门瘙痒症案

成某，女，27岁。2015年3月27日初诊。

肛门瘙痒，夜间痒甚2年。患者于2年前无明显诱因出现肛门瘙痒、夜间临睡前瘙痒更甚，肛门无分泌物，睡眠饮食尚可，月经推迟7天，无白带，舌暗紫苔白，脉沉细滑。中医诊断：肛门瘙痒。证型：脾虚证。处方：归脾汤加减。药物组成：党参20 g，白术10 g，黄芪20 g，当归20 g，茯苓20 g，远志10 g，木香10 g，龙眼肉3 g，防风10 g，苦参10 g，川芎10 g，蜂房10 g，地肤子15 g，白鲜皮10 g，甘草6 g，6剂水煎服。

2015年4月10日二诊：肛门瘙痒明显减轻，前3剂效果明显。口干喜饮，怕凉，舌胖有齿痕苔白，脉沉细滑。前方加茯苓30 g，肉桂6 g，延胡索20 g，12剂水煎服。

2015年4月28日三诊：咳嗽停经7天，肛门瘙痒发作，口咽部不适，无痰，舌红苔白，脉沉滑。3月27日方减党参10 g，黄芪10 g，加杏仁10 g，牛蒡子10 g，贯众10 g，桔梗10 g，12剂水煎服。

2015年5月19日四诊:患者睡眠可，月经推后，量正常，舌胖红苔白脉细滑。3月27日方减党参10 g、黄芪10 g，加瓜蒌20 g、胆南星10 g、决明子15 g，6剂水煎服。

2015年5月29日五诊：患者诉夜间偶有肛门瘙痒，体胖，咽部不痛，5月19日方加瓜蒌30 g，胆南星10 g，决明子20 g，夏枯草20 g，6剂水煎服。

2015年6月16日六诊：患者肛门瘙痒消失，口干喜饮，舌淡苔白脉沉细滑。予补中益气丸 1次/日，巩固疗效。给予麦冬15 g，菊花15 g，甘草10 g，荷叶10 g，6剂泡水代茶饮，并口服藿香正气水，早晚各一次。随访肛门瘙痒消失，未再发作。

按：《素问·至真要大论》：“诸痛痒疮，皆属于心。”中医认为肛门瘙痒与风、湿、热、虫毒等病邪有关。田振国教授[3]认为此病属于风湿郁结，予祛风除湿。本患者体型肥胖，舌胖有齿痕，故辨证为脾虚。脾虚运化失常，水谷精微化生不足则血虚，血虚生风，古人认为“血虚则生风，风聚则发痒”“魄门亦为五脏使”，故肛门瘙痒与心脾关系密切，用归脾汤治疗此病辨证准确。党参、白术、黄芪、当归健脾补益气血，远志、龙眼肉宁心安神，茯苓利水健脾安神，木香行气，防风、川芎祛风旨在治风先治血，血行风自灭，苦参、蜂房、地肤子、白鲜皮杀虫止痒，甘草调和诸药。二诊加大茯苓旨在健脾利水安神，三诊加牛蒡子、桔梗利咽止咳，四诊五诊加胆南星、决明子、夏枯草清肝泻火祛痰。后期以六诊方茶代饮，巩固疗效。本方主要在于健脾补益气血，气行则血行，血行则风灭，风灭则痒止，痒止则神宁。

3　斑秃案

成某,女,25岁,2015年3月20日初诊。

斑秃1年。患者右侧头顶部斑秃，呈片状，皮肤光亮，头皮痒，睡眠不稳定，入睡困难，易醒，饮食纳少，大小便正常，舌淡有齿痕苔白，脉沉滑。末次月经3月5日，经期腹痛腰困重，月经量少夹血块。中医诊断：斑秃。证候：脾肾两虚。处方：归脾汤加减。白术20 g，党参15 g，黄芪10 g，当归20 g，茯苓30 g，远志10 g，木香10 g，龙眼肉3 g，陈皮10 g，制何首乌20 g，墨旱莲20 g，刘寄奴10 g，延胡索20 g，红花10 g，桃仁10 g，香附10 g，甘草6 g，防风10 g，6剂水煎服。外用梅花针叩打后外敷生姜汁。

2015年4月3日二诊：患者头部斑秃仍未见明显变化，口干，睡眠仍差，舌淡有齿痕苔白，脉沉滑，正值经期。方药：白术15 g，党参10 g，黄芪10 g，当归20 g，茯苓30 g，远志10 g，木香10 g，龙眼肉3 g，陈皮10 g，制何首乌20 g，墨旱莲20 g，刘寄奴10 g，延胡索20 g，香附10 g，蝉蜕10 g，防风10 g，红花3 g，桑葚子20 g，6剂水煎服。

2015年4月24日三诊：斑秃心部长出微小黑色绒毛，局部微痒，睡眠梦多较前改善，饮食较前增加，舌淡苔白脉滑数。4月3日方加党参20 g，黄芪20 g，当归30 g，生地黄20 g，12剂水煎服。随访近3月斑秃处生长黑色头发，未有脱发。

按：斑秃是形容短时间内，头发不明原因的大量脱落，形成边界整齐大小不等的脱发斑。中医认为发为血之余，肾藏精，其华在发，故斑秃为脾肾两虚之证。脾主运化水谷精微，水谷精微化生血液营养全身，发为血之余，脾健运则血液生化有源，发则生。肾藏精，精化血，血生发，故治疗斑秃意在补脾肾。此患者斑秃，睡眠欠佳，饮食少，脾虚运化无力，生血乏源，血不养心则入睡困难，月经量少。白术、党参、黄芪、当归健脾补气血，远志、龙眼肉安心神，木香、陈皮行气，制何首乌、墨旱莲、刘寄奴滋补肝肾，延胡索、红花、桃仁、香附行气活血，防风祛风止痒，甘草调和诸药，诸药合用补脾肾，使脾健则血生，补肾填精，精盛生血，血生则发长。

4　头晕案

孙某某，女，46岁，2015年3月20日初诊。

头晕1年。患者1年前出现头晕，测血压正常，耳鸣、嗜睡，夜间醒后难以入睡，纳可，食后大便泄泻，小便正常，舌淡有齿痕苔白脉沉滑。中医诊断：眩晕。证型：脾虚。处方：归脾汤加减。药物组成：白术15 g，党参15 g，黄芪15 g，当归20 g，茯苓20 g，远志10 g，木香10 g，龙眼肉3 g，葛根20 g，山萸肉10 g，磁石15 g，菊花10 g，石菖蒲20 g，防风6 g，甘草6 g，6剂水煎服。

2015年3月27日二诊：头晕减轻2/5，耳鸣，嗜睡，大便成形，小腹痛，舌淡有齿痕苔白脉沉滑。3月20日方加至党参20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，白芍10 g，延胡索10 g，6剂水煎服。

2015年4月3日三诊：患者精神好转，头晕减轻3/5，耳鸣减轻，嗜睡亦减轻，舌淡有齿痕苔白，脉沉滑。3月20日方加至党参15 g，炒白术30 g，防风10 g，茯苓30 g，山药15 g，黄芪30 g，白芍10 g，延胡索10 g，6剂水煎服。

2015年4月10日四诊：患者精神明显好转，头晕偶作，睡眠好，舌淡有齿痕，脉沉滑。3月20日方加至党参15 g，生白术30 g，防风10 g，茯苓30 g，黄芪30 g，白芍10 g，葛根30 g，沙参15 g，12剂水煎服。

2015年4月24日五诊：患者头晕偶作，精神可，纳可，睡眠好，大小便正常，舌淡有齿痕苔白脉沉滑。3月20日方加至党参20 g，生白术20 g，黄芪20 g，龙眼肉6 g，菊花15 g，天麻10 g，6剂水煎服。随访头晕未作。

按：眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚或感觉自身及外界景物旋转。《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《灵枢·卫气》：“上虚则眩。”《景岳全书·眩运》强调：“无虚不作眩。”脾主运化，脾主升清，《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调入道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”头为清窍，赖脾升清则养，脾失健运则气血生化无源，头窍失养则头晕，嗜睡，脾失升清，精微物质下输肠道则泄泻。白术、党参、黄芪、当归、茯苓、山萸肉健脾补益气血，远志、木香、龙眼肉宁心安神，葛根升阳止泻，防风止泻，磁石聪耳明目，菊花平肝潜阳，石菖蒲祛痰开窍，甘草调和诸药。后诊中加重健脾作用，意在健脾升清。从症状及舌诊中抓主症，从脾入手，达到治疗头晕之目的。

5　讨论

张师临证治疗疾病善于从舌入手辨治疾病，舌诊是中医望诊中的一部分，舌不仅体现局部的疾病，亦能反映全身各脏腑的疾病。舌是肌性器官，舌与脾胃的关系密切。足太阴脾经连舌本，散舌下。《灵枢·寒热病》认为 “足太阴气绝者，则脉不荣肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脉不荣则肌肉软，肌肉软则舌萎人中满”。故舌体的运动和气血津液生成及运行依赖于脾的运化功能。舌苔是由于胃气蒸发谷气上承于舌面而成，亦与脾胃功能相关。如吴又可《瘟疫论·温疫初起》言“舌根先黄，渐至中央”表示“邪渐入胃”；若“舌上纯黄色”，则是“邪已入胃”[4]。脾胃为后天之本气血生化之源，舌体血脉丰富，最能反映脾胃功能。张师治疗疾病，不同病症只要见到舌淡有齿痕苔白、睡眠不好就用归脾汤加减，常去酸枣仁，减少了油腻之性和养心之力，重在健脾。舌诊既是抓主症，也是抓主证，抓主症的目的在于抓主证，兼症不同可以主证相同，证同则治同，即所谓的异病同治[5]。

[1]韩仲成,韩文彪.印会河临证治验举隅[J].山西中医,2004，20(3):4-5.

[2]方晓英.归脾汤临床运用举隅[J].光明中医,2009,24(9):1797-1798.

[3]罗瑞娟.田振国教授治疗肛门瘙痒症经验浅析[J]. 光明中医, 2012, 27(12):2418-2419.

[4](明)吴有性.温疫论[M].北京：学苑出版社，2003：72，11，9，16，15.

[5]张永康,曹方,王素君，等.从三仁汤临床应用看中医异病同治[J].中国中医急症,2015，24(3):559-561.

Experience of Chief Physician Zhang Yongkang in Using Guipi Decoction by Checking the Tongue

CAO Fang1QIAO Rongyue2ZHANG Yongkang3

(1. Grade 2013 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China;2. Grade 2014 Graduate, Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China;3. Department of Traditional Chinese Medicine, Shanxi Provincial People's Hospital, Shanxi, Taiyuan 030012, China)

This article aims to summarize clinical experience of Chief Physician Zhang Yongkang in various types of miscellaneous diseases. From clinical thinking and syndrome differentiation method, we found that Chief Physician Zhang Yongkang is good at grasping the main symptoms, and checking the tongue aspects in the treatment of miscellaneous diseases. Chief Physician Zhang Yongkang considered that tongue is acquired, the source of qi and blood, and can reflect systemic blood of the ups and downs. The main symptoms and checking the tongue was combined to treated disease, which had accurate syndrome differentiation. Chief Physician Zhang Yongkang paid attention to spleen when treating disease, and used Guipi decoction to treat various types of miscellaneous diseases, which had good clinical effect.

Tongue diagnosis; Miscellaneous diseases; Zhang Yongkang

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目([2012]148)

1.山西中医学院硕士研究生2013级(太原 030024)；2.山西中医学院硕士研究生2014级(太原 030024)；3. 山西省人民医院中医科(太原 030012)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.012

1003-8914(2016)-13-1863-04

(本文校对：张鹏鹏2015-10-13)