经额外侧锁孔入路夹闭前循环动脉瘤36例疗效分析

崔晟华 梁日初 廖勇仕 周敏

经额外侧锁孔入路夹闭前循环动脉瘤36例疗效分析

崔晟华 梁日初 廖勇仕 周敏

目的 分析经额外侧锁孔入路治疗前循环动脉瘤的治疗效果。方法 选择颅内动脉瘤患者36例、共40个前循环动脉瘤均采用经额外侧锁孔入路夹闭，术前均行腰穿置管引流,术后均行影像学复查。结果 36例、共40个前循环动脉瘤全部一次成功夹闭，无术中死亡及手术入路相关并发症，随访未见复发。结论 应用经额外侧锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤可行、安全、微创。

前循环动脉瘤；额外侧入路；锁孔技术；微创神经外科

自20世纪末以来，世界神经外科发展进入了微创神经外科学阶段（minimally invasive）。锁孔手术入路（keyhole approach）正是微创神经外科学的代表性技术平台之一[1]。颅内动脉瘤的好发部位是Willis环前循环，常规使用翼点入路，额外侧锁孔入路由于其切口小，开关颅时间短，出血少，对颞肌影响小等优点，用于夹闭前循环动脉瘤的应用逐渐推广，本研究采用额外侧锁孔入路完成了36例共40个前循环动脉瘤开颅夹闭手术,取得了良好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月～2014年10月南华大学附属第二医院神经外科收治颅内动脉瘤患者221例，全部患者均经CTA/MRA/DSA检查，证实颅内动脉瘤235个，其中开颅夹闭者158例，血管内治疗者47例，保守治疗者16例。选取其中36例共40个前循环动脉瘤采用额外侧锁孔入路手术治疗。36例患者中，男20例，女16例。年龄37～75岁，平均（50.5±9.4）岁。术前均有自发性蛛网膜下腔出血，出血1次33例，2次及2次以上3例。术前Hunt-Hess分级情况:Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级14例。手术距出血时间：＜24 h 9例，24～72 h 21例，＞72 h 6例。动脉瘤部位：前交通动脉瘤13例，颈内-后交通段动脉瘤15例，颈内-眼动脉段动脉瘤4例，多发动脉瘤4例（其中1例为双侧颈内-后交通段镜像动脉瘤）。动脉瘤直径3～16 mm。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉成功后，首先行腰穿置管外引流，后均经单侧额外侧锁孔入路夹闭动脉瘤。

经额外侧锁孔入路的操作步骤:（1）额颞发际内的弧形切口（起自中线旁发际缘，止于额骨颧突水平，切口长约8 cm）；（2）额底外侧小骨瓣（骨窗下缘平前颅窝底，骨窗内侧缘于额骨颧突内3.0 cm，上缘距前颅窝底约2.5 cm，颞侧位于外侧裂投影线上0.5 cm）；（3）硬膜剪开前腰穿置管释放约60～100 mL脑脊液；打开硬膜后，显微镜下解剖各脑池以进一步释放脑脊液，增加操作空间；（4）显露载瘤动脉、动脉瘤颈及其周围结构，选择合适钛夹夹闭动脉瘤颈，必要时神经内镜辅助观察；（5）术毕严密缝合硬膜，骨瓣复位,钛片及钛钉固定，不留置引流，分层关颅。

1.2.2 随访 对36例患者术后均进行随访，随访时间3～24个月。

2 结果

2.1 治疗效果 对36例患者均进行了手术，共成功夹闭40个动脉瘤，其中1例双侧颈内-后交通段镜像动脉瘤亦通过单侧入路一期夹闭。无与手术入路相关并发症。无术中死亡病例。7例患者发生术中动脉瘤破裂，经处理后成功夹闭。10例患者在术中应用内镜辅助观察。36例术后均复查CTA/DSA，证实动脉瘤夹闭完全。1例因血管痉挛、大面积脑梗再次手术行去骨瓣减压，4例因脑积水行脑室腹腔分流术。

2.2 随访结果 术后3个月10例GOS评分5分，25例GOS评分4分，1例GOS评分3分。

3 讨论

3.1 额外侧入路与锁孔技术 锁孔技术是指利用一个损伤脑组织及其重要结构可能性最小的手术通道，同时拥有足够的空间用以处理病变。其原理为门镜效应：从一孔可见远处较大的空间。使得在脑的深部离孔越远操作空间越大，尽量利用颅内的自然间隙。同样的骨窗也许不能满足浅部病变的暴露需要，但对于深部的病变它可以更好地观察、解剖和处理[2]。

而额外侧入路正是利用了锁孔技术的原理，其在显微镜下利用颅底与额叶底面间的自然解剖间隙进入颅内深部，位置越深，空间越大。从而在理论与解剖上能够满足动脉瘤夹闭的手术要求。

3.2 额外侧入路开颅注意事项及手术技巧 开颅注意事项：（1）标记正中矢状线、切口发际内、两端点连线满足眉弓上缘显露；（2）基本不需要切开颞肌；（3）筋膜间/下入路，保护面神经额支；（4）注意眶上神经保护；（5）磨钻磨除前颅底部分骨质，不留骨檐,能够向下增加大约11度的视角，使得能以更低的角度达到前交通动脉复合体,减少了对脑组织的牵拉,从而能够避免或较少地切除额叶直回，在那些位置较高的前交通动脉病例中，更能突出其优点[3]。

手术技巧：（1）术前腰穿置管，打开硬膜前释放脑脊液约60～100 mL，可以很好地降低脑组织压力；（2）充分而有效的蛛网膜下腔解剖，以锐性分离为主；（3）打开终板池对于脑脊液的释放可以起到立竿见影的作用；因超早期处理破裂动脉瘤能显著降低再出血风险[4]，前3点在处理超早期破裂动脉瘤的脑松弛技术中尤其重要；（4）尽量采用无牵拉手术原则；（5）动脉瘤探针应向尽量远离动脉瘤方向探查及分离；（6）麻醉医生的良好配合，夹闭时尽量降低血压至高压60～90 mmHg左右；（7）临时阻断过程中的电生理监测、夹闭后的多普勒超声血管探查非常重要；（8）术前各种类型钛夹、尤其是一些特殊钛夹的充分准备以及长颈夹持器的准备；（9）神经内镜的使用能从多角度、近距离、广角视野观察动脉瘤及其与周围结构的关系，从而有效地补充了显微镜下筒状视野的死角，减少了对脑组织的牵拉和对瘤颈周围结构过多的探查，降低了瘤体术中破裂、误夹闭、狭窄及动脉瘤颈夹闭不全的机会和副损伤，提高手术质量。本组10例患者在术中应用了内镜辅助观察，取得了良好的效果[5-7]。

3.3 额外侧锁孔入路与其他常规前循环动脉瘤入路的比较与翼点入路相比优点：（1）切口相对较小，骨窗范围小；（2）基本不需切开颞肌；（3）保留蝶骨嵴，减少因损伤脑膜中动脉引起的出血；（4）仅需解剖外侧裂近端，减少不必要损伤；距离前交通动脉复合体更近；（5）节约开、关颅时间。

与额下入路相比优点：（1）开颅范围显著缩小，手术步骤明显简化；（2）因远离中线，故减少了额窦开放的机会，从而减少了感染机会；（3）能较好地显露外侧裂，便于放液，减轻因脑牵拉而引起的手术副损伤。

与眉弓眶上入路比较：（1）后者不易显露侧裂池,故不适合大脑中动脉瘤的夹闭；（2）需要极为熟练的显微操作技巧，特殊的显微器械，适合大型神经外科医疗中心。

3.4 额外侧锁孔入路适应症与缺点 适应症：（1）用于治疗各类前循环动脉瘤，特别是前交通动脉瘤；骨窗向颞侧适当移位后适用于对大脑中动脉瘤的处理；因角度问题，部分病例中颈内动脉可能会阻挡后交通动脉瘤颈，从而导致手术夹闭过程中误夹血管或者夹闭不全，利用神经内镜辅助，可明显提高手术安全性；（2）多选择Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的患者，术中良好的脑松弛技术使得手术距出血时间并不作为决定因素；（3）对于Hunt-HessⅣ～Ⅴ级，巨大、复杂动脉瘤，可能需要去骨瓣减压者可根据情况适当调整并扩大入路。

缺点：（1）对术者显微操作技术要求高；（2）手术路径狭窄，术中大出血处理相对困难；（3）需要良好的脑松弛技术以及理念，因动脉瘤破裂出血急性期，脑水肿严重，手术操作空间小；（4）嗅沟前部、外侧裂远端的显露因骨窗的限制从而暴露有限，鞍区后部存在死角，可通过适当扩大骨窗范围，并配合神经内镜获得更好的暴露和视野[8]。

综上所述，应用经额外侧锁孔入路手术治疗前循环动脉瘤可行、安全、微创。但本组病例均为Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的患者，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级、大脑中动脉、大脑前动脉A 2段远端及后循环动脉瘤均未入组，提示动脉瘤患者的治疗应该个体化、多样化，不能生搬硬套某种手术方式，也不能为了锁孔而锁孔。

[1] 赵继宗.微创神经外科学的进展与前瞻[J].中华医学信息导报, 2002(11):14-15.

[2] 赵继宗.向显微神经外科新高度─—“锁孔”技术迈进[J].中国微侵袭神经外科杂志,2000,5(1):1-2.

[3] Andaluz N,Van Loveren HR,Keller JT,et al.Anatomic and clinical study of the orbitopterional approach to anterior communicating artery aneurysms[J].Neurosurgery,2003,52(5):1140-1149.

[4] 段永红,梁日初,廖勇仕,等.超早期显微手术治疗颅内破裂动脉瘤的疗效及可行性探讨[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,19(8): 368-369.

[5] 赵继宗,王永刚,王硕,等.神经内镜辅助夹闭颅内动脉瘤临床研究[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2):111-114.

[6] Fischer G,Oertel J,Perneczky A.Endoscopy in aneurysm surgery[J]. Neurosurgery,2012,70(2 Suppl Operative):184-190.

[7] 李储忠,张亚卓.神经内镜应用进展[J].中国神经精神疾病杂志,2009, 35(2):67-68.

[8] 江晓春,朱风仪,张亚卓,等.额外侧锁孔入路的显微与神经内镜解剖[J].中华显微外科杂志,2007,30(5):370-372.

Objective To evaluate the curative effects of frontolateral approach for cerebral anterior circulation aneurysms. Methods Thirtysix patients with forty aneurysms underwent frontolateral approach. Adjuvant lumbar continous drainage of CSF were used before all the operations, imaging reviews were proceeded after all the operations. Results All the 40 aneurysms in 36 patients were successfully clipped and no one expired. No approach-related severe complications occurred. The follow-up visits showed no relapse. Conclusion It is feasible,safe and minimally invasive for the application of frontal lateral approach in the clipping of cerebral anterior circulating aneurysms.

Cerebral anterior circulation aneurysms; Frontolateral approach; Keyhole approach; Minimally invasive neurosurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.041

湖南 421001 南华大学附属第二医院神经外科 （崔晟华 梁日初廖勇仕 周敏）