肝胆外科手术后胆瘘的原因及临床研究分析

崔伦伯　孙丽岩

【摘要】 目的 对肝胆外科手术后胆瘘患者胆瘘原因和防治对策进行分析总结， 为临床治疗提供依据。方法 对30例肝胆外科手术后出现胆瘘患者的临床治疗进行回顾性分析。结果 30例患者均在住院期间治愈， 治愈率100.0%， 其中采用27例非手术治疗， 另外3例患者先进行非手术治疗， 无效后转为手术治疗。结论 医务人员应术前熟练掌握解剖关系， 根据不同患者的病情情况， 选择适当的治疗方法以保证患者早期治愈。

【关键词】 肝胆外科手术；术后并发症；胆瘘

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.048

胆瘘是含胆汁的液体或胆汁持续通过一些非正常的途径流出， 主要分为胆内瘘和胆外瘘两种。实施胆道或胆道临近脏器的外科手术， 进行实施时需对胆道系统进行切开、引流、缝合等操作， 可能造成胆汁排出通道受到损伤， 继而引起胆汁渗漏或胆管壁愈合不佳， 最终导致胆瘘。并且会导致膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿、胆汁性腹膜炎等， 严重时会危及到患者的生命安全[1]。肝胆外科手术并发胆瘘的出现， 已受到广大临床医生的严密关注。如何正确处理胆瘘成为临床急需解决的问题。对本院近5年来处理的30例胆瘘患者进行综述分析， 探讨胆瘘的原因和治疗措施， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年5月～2015年5月行肝胆外科手术后合并出现胆瘘的30例患者， 其中男16例， 女14例， 年龄22～70岁， 平均年龄（54.5±8.7）岁。其中11例患者行肝胆管切开取石， 是因为营养不良合并梗阻性黄疸， 加之吻合口缝合技术不严密。2例患者行肝肠吻合， 胆瘘原因主要是吻合口缝合技术不严密， 营养不良。7例行胆囊切除， 是因为胆囊管短、有残留或损伤， 结扎线脱落；胆囊急性炎症， 结扎线不牢造成的。3例胆肠吻合术， 是因为吻合口缝合技术不严密， 加之营养不良合并梗阻性黄疸， 吻合口愈合不良。5例为肝外伤手术术后发现， 肝胆内管引流梗阻， 行肝修补， 肝断面胆管遗漏松脱或未结扎。2例拔T管后发现胆瘘， 因为营养不良， 组织修复缓慢， 血运障碍。

1. 2 诊断 在肝胆手术检查创面时， 创面放置一块白纱布， 如发现纱布黄染可以断定为胆瘘。术后根据患者临床表现， 是否出现寒战、发热、腹痛、腹胀、休克等症状， 手术切口敷料黄染或腹腔引流管引出黄色液体， 出现腹膜炎， 电解质紊乱， 脓毒血症， 肝、肾衰竭等。行胆管照影有助于辨清胆道情况和胆瘘的位置。CT可以检查腹腔是否有积液， B超检查并定位， 如腹腔穿刺出胆汁样液体可确诊胆瘘。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 非手术治疗 必须确认引流是通畅的和充分的， 方法包括腹腔外引流及内引流。可以根据需要使用原来的腹腔引流管进行引流或改为双流管进行引流， 对于已拔出T管的胆瘘患者， 可以在原窦道处用带侧孔的硅胶引流管进行引流。还可以选择B超下定位， 穿刺在胆汁淤积部位， 置管进行引流。治疗期间禁食， 补充水分、电解质、维生素等营养支持并给予抗生素治疗， 密切观察病情变化等。30例患者中27例通过非手术治疗停止胆瘘。

1. 3. 2 手术治疗 经过充分腹腔引流和胆道引流。并给予肠外营养支持， 抗感染治疗。如出现急性弥漫性腹膜炎症状， 高流量漏。漏口远端有梗阻。再给予手术治疗， 有3例患者采取了手术治疗。

1. 3. 3 随访 上述30例患者进行随访6个月～5年， 积极关注患者的病情变化。

2 结果

30例患者均在住院期间治愈， 治愈率100.0%， 其中27例采用非手术治疗， 另外3例患者先进行非手术治疗， 无效后转为手术治疗。以上30例患者通过胆管造影检查， 有21例患者对胆瘘的位置及原因得到明确。治愈时间不一样， <3周14例， 占46.7%， 3～4周9例， 占30.0%， >4周7例， 占23.3%。患者出院后进行随访， 随访6个月～5年， 30例均为成功案例。

3 讨论

3. 1 胆瘘原因 胆瘘是肝胆外科常见的术后并发症之一， 并且会导致更严重的并发症的发生， 甚至死亡[2]。形成胆瘘的原因：①创面断裂的胆管结扎不牢或未结扎或结扎线松脱；②手术中已损伤的胆管未发现， 未及时处理；③胆肠吻合口瘘等；④术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压增高或T管放置不严密；⑤创面感染、组织坏死脱落， 损伤胆管缺血坏死而引起破裂渗漏等；⑥副胆管的损伤及遗漏等[3]。

3. 2 防治措施 ①手术前对患者进行营养评估， 手术中胆管的缝合尽量采用无损伤缝合针线， 针距适当， 缝合松紧适当。②尽可能结扎或缝扎创面的可疑管道， 而且尽可能关闭创面。③术中尽可能去除胆管梗阻因素。④术中确诊胆瘘的方法， 在关腹腔前置一洁净白纱垫于手术创面5～10 min后取出， 如敷料黄染为胆瘘。⑤术后营养不良的患者增加热量及维生素、电解质等补充。⑥保证腹腔引流管通畅。⑦出现胆瘘患者， 主要是非手术治疗及手术治疗。胆瘘发生后一般不要先急于手术治疗， 因为在胆瘘初发期局部炎症比较重， 手术容易加重病情[4]。首先采取非手术治疗， 给予腹腔引流或轻度负压引流， 或B超下穿刺置管引流， 同时禁食水并给以抗生素和肠外营养， 严密观察病情。胆道远端无梗阻的情况下， 经过术后细致的非手术治疗， 大多瘘管在1～4周内能闭合而痊愈。⑧如果腹腔引流胆汁>300 ml/d的患者， 漏口远端有胆道梗阻或胆瘘后出现急性弥漫性腹膜炎症状， 或经非手术治疗12周仍无法解决时， 则是有再次手术的必要， 但一般是在首次手术之后的3个月后进行。⑨术后如早期由于局部炎症、腹腔粘连等因素， 造成组织界限不清， 手术不能理想。因此胆瘘在没有弥漫性腹膜炎的情况下， 要慎重考虑再次手术。

综上所述， 肝胆外科手术后胆瘘， 会给患者带来严重的并发症。要求手术医师术前做好充分评估和准备， 熟练掌握解剖关系及胆道的变异。根据患者的个体差异， 选择合理手术方式， 避免造成严重的不良后果。治疗胆瘘应该根据病情采取合理、有效的治疗手段。

参考文献

[1] 李波， 朱百鹏， 梁震. 肝胆外科手术后10例胆漏的原因及防治. 安徽医药， 2010， 14（10）：1190-1191.

[2] 杨金镛， 崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.第2版.北京： 人民卫生出版社， 2000：492.

[3] Lee SM， Kim HB， Lee IJ. Fluoroscopy-guided transgastric hepaticoantrostomy in a patient with bile leakage associated with biliary obstruction after left hepatic trisectionectomy. J Vasc Interv Radiol， 2015，26（11）：1748-1750.

[4] 王立亚. 胆囊切除术后胆瘘的诊治体会. 蚌埠医学院学报， 2007， 32（5）：605-606.

[收稿日期：2015-11-12]