党安琪主任医师脂肪肝两型辨证学术思想

王永贞，指导：党安琪

(荆州市中医医院内分泌科，湖北 荆州 434000)



党安琪主任医师脂肪肝两型辨证学术思想

王永贞，指导：党安琪

(荆州市中医医院内分泌科，湖北 荆州 434000)

党安琪主任医师认为，脂肪肝属“肝积”范畴，饮食失节、缺乏运动、年老体弱等为其基本病因，气虚为其基本病机，湿滞、血瘀为气虚的病理产物，相互胶着，积于肝脏形成肝积。疾病日久，湿滞、血瘀加重，进一步损伤脾肾阳气，故气虚湿阻血瘀为脂肪肝的早期，阳虚湿阻血瘀为脂肪肝的晚期，形成脂肪肝两型辨证学术思想，有效的指导了临床。在治疗脂肪肝的过程中，强调饮食、运动、中医药早期干预；重视微观辨证与宏观辨证相结合；把握病症结合，分型制宜；突出益气论治。研制出血脉舒通口服液，用于治疗脂肪肝、血脂异常、肥胖病、冠心病、代谢综合征等疾病。

脂肪肝；肝积；气虚湿阻血瘀；阳虚湿阻血瘀；党安琪

党安琪，为荆州市中医院主任医师，湖北省名老中医专家，从事中医临床工作40余年，临证充分发挥中西医结合的优势和特长，擅长用中医药治疗消化系统疾病及内分泌代谢性系统疾病。笔者现就党安琪主任医师脂肪肝两型辨证的学术思想，介绍如下。

1 脂肪肝两型辨证思想的理论研究

1．1 脂肪肝辨证规范化的学术思考 随着生活水平的提高和生活方式的改变，脂肪肝的发病率逐年增加，其中包括酒精性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、肥胖性脂肪肝、药物性脂肪肝及营养失调性脂肪肝[1]。是转氨酶升高的主要病因，而且，脂肪肝还可以导致肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌[2]，因此，党安琪主任常说，加强对脂肪肝的防治有非常重要的意义。脂肪肝以右胁不适隐痛、乏力、纳食差、肝肿大、轻度黄疸等为主症，多数学者主张按中医胁痛、黄疸、肝着等辨证。普遍认为过食肥甘厚味，或情志失调，或久病体虚，引起肝失疏泄、脾失健运、肾精亏损，湿邪、痰浊、瘀血等病理因素瘀积于肝所致。故本病本虚标实，病位在肝，与脾、肾等脏腑功能失调密切相关[3]。杨继荪认为痰浊、气郁、血瘀互相搏结，聚滞为“积”，形成脂肪肝……，积滞之实贯穿病机始终[4]，故为肝积。而党安琪主任独树一帜，提出气虚为致病之本，首创脂肪肝两型辨证施治理论体系，对运用中医药治疗脂肪肝，开辟了新途径，提供了新方法，创建了新模式。

1．2 病名的选择

1．2．1 病名的选择 中医学中没有“脂肪肝”的记载，根据其症状及体征，当属于“胁痛”“癥瘕”“湿阻”痞满”“肝着”“肝癖”等范畴[5]。相对来说，“肝着”和“肝积”被医家广泛应用于脂肪肝的中医诊断中，二者有很多相识之处，也有区别，肝着病名偏重于强调痰湿、瘀血等病理产物在肝脏中的存在，而肝积偏重于这些病理产物存在于肝脏的状态，更能形象而全面的表达脂肪肝的发病机理，所以选择肝积。

1．2．2 对肝积的诠释 肝积的概念有广义狭义之分，现代医学的脂肪肝与中医学的“肝积”，既有联系，又有区别，二者不能等同。历代医家认为，肝积是因多种原因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职[6]。《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气。”《脉经·平五脏积聚脉证》曰：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛…身无膏泽…爪甲枯黑。”以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及肝瘀证候为主要表现的积聚类疾病，包括所有原因引起的肝脾肿大、肝硬化、肝癌等疾病均属于肝积范畴[7]。而本论文所探讨的肝积特指脂肪肝。

1．3 肝积的病因病机 肝积的病因包括饮食失节、缺乏运动、年老体弱等。党老师认为，气虚为本病发生的基本病机，而标为痰湿、血瘀2种病理产物，均为内生之邪。在治病因素的作用下，脾胃气虚，运化失调，痰湿内生，阻滞肝脉；气虚、湿阻病久必瘀，出现瘀血阻内，痰湿、血瘀积聚于肝脏，形成肝积，早期出现气虚湿阻血瘀，临床表现为右上腹不适，或隐痛，或刺痛，或胀痛，伴身黄疸、重困倦、食欲减退、气短懒言、口淡不渴、舌淡或暗淡，苔厚腻、脉沉滑。气虚日久，损伤脾肾之阳，形成阳虚湿阻血瘀，临床表现为右上腹不适，或隐痛，或刺痛，或胀痛，伴黄疸、形寒肢冷、食少纳呆、四肢不温、舌淡或暗淡，边有齿痕、苔白、脉虚缓无力。综上，气虚为形成肝积之本，痰湿、血瘀为其标，即肝积之病机为“气虚为本，痰湿、血瘀为标”。

1．4 肝积的病位、临床表现及预后 根据发病原因及病机，肝积的病位在肝，与脾、胃、肾有关。基本临床表现为右上腹不适，或隐痛，或刺痛、或胀痛，伴黄疸、疲倦乏力、食欲减退等。由于病久而痰湿不去、血瘀不化，形成积块，出现疼痛加重；日久损伤脾肾阳气，阳气不固，出现血症；阳虚日久，水湿内聚不行，出现鼓胀；甚至阳脱而亡。

1．5 肝积的分期分型 党安琪主任认为，脂肪肝属于中医学之“肝积”范畴，饮食失节、缺乏运动、年老体弱为其基本病因，气虚为其基本病机，湿滞、血瘀为气虚的病理产物，相互胶着，积于肝脏形成肝积。疾病日久，痰湿、血瘀加重，进一步损伤脾肾阳气。故气虚湿阻血瘀为脂肪肝的早期，阳虚湿阻血瘀为脂肪肝的晚期。

1．6 “脂肪肝两型辨证”理论体系的框架及在治疗中的应用

1．6．1 气虚湿阻血瘀型 本证以精神疲惫、体倦乏力为主要症状，多因长期饮食不节，损伤脾胃，脾胃气虚，或脾胃气虚后，运化失调，痰湿内生，困住脾胃，精气又不能四达而出现。治以健脾益气，祛湿化浊。湿滞肝脏经络，瘀血内阻，与痰湿胶着，出现右胁肋部刺痛不适，轻者或无不适，加用活血化瘀之品。自拟方血脉舒通汤加减：黄芪、金不换、葛根、赤芍、桃仁、怀牛膝、地龙、防风、石菖蒲等。

1．6．2 阳虚湿阻血瘀型 本证以神疲乏力、畏寒肢冷为主要症状，因患者长期脾胃气虚，日久损伤脾胃阳气，或痰湿加重，更加困脾，阳气不能温煦肢体；后天阳虚，先天失养，肾阳不足，出现脾肾阳虚。治以温补脾肾，祛湿化痰。痰湿、血瘀胶着于肝脏不除，渐行加重，肝脉不通，出现右胁肋部刺痛不适出现或加重，此时更需加用活血化瘀、甚至破血祛瘀之品。自拟血脉舒通汤加用温补脾肾和破血祛瘀的药物：黄芪、金不换、桑寄生、干姜、葛根、赤芍、桃仁、怀牛膝、地龙、防风、石菖蒲、三棱、莪术等。

2 脂肪肝两型辨证学术思想及成就

2．1 脂肪肝两型辨证思想与理论创新 脂肪肝的中医证候与病程有密切关系，随着病程增长，气虚的程度逐渐加重，最终达到阳虚，痰湿、血瘀的胶着状态也逐渐加重，进一步损伤肝脏的疏泄、藏血等功能。党安琪老师认为脂肪肝的发展是由气虚逐步加重到阳虚，痰湿、血瘀的胶着由轻到重的过程，故提出了脂肪肝两型辨证。

党安琪主任通过大量临床实践，创立脂肪肝两型辨证理论，将脂肪肝分为气虚湿阻血瘀、阳虚湿阻血瘀两型。两型辨证反应了脂肪肝早、晚两个阶段。其中气虚湿阻血瘀型更为多见，为脂肪肝早期，多为单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，而阳虚湿阻血瘀型相对来说比较少见，主要为脂肪肝晚期，多发展为重度脂肪肝、肝硬化、肝癌等。

脂肪肝两型辨证理论及临床实践分为4个发展阶段。1)思想萌芽阶段：80年代，党安琪老师从事心血管专业起始，发现很多冠心病患者合并有脂肪肝，经常用益气化瘀的方法治疗，冠心病得到治疗的同时，脂肪肝也有所改善。2)临床实践阶段：90年代，党安琪老师从气虚、阳虚两个基本病理基础兼夹痰湿、血瘀出发，治疗脂肪肝、血脂异常、肥胖病、冠心病等，取得良好的临床疗效。3)学术成果阶段：2000年后，经过大量的临床试验，证实益气祛湿化瘀对脂肪肝的有效性，研制了血脉舒通口服液，用于治疗血脂异常、脂肪肝、冠心病等疾病。4)理论升华阶段：2011年很有幸成为党老师的学生，经过跟师门诊、跟师查房、听老师讲课等教学形式，提炼出脂肪肝两型论治理论。

2．2 脂肪肝两型辨证学术成果及社会贡献 党安琪主任的工作成功得到省市和社会的认可，研发出血脉舒通口服液，用于治疗脂肪肝、血脂异常、肥胖病、冠心病、代谢综合征等疾病，得到患者的一直好评，深受广大患者的欢迎和信赖。

2．3 “两型辨证”的形成过程和客观性研究证据支持 这是一次基于大量而长期的临床实践的科学发现和归纳总结过程。由于脂肪肝发病率日益升高，同时增加了冠心病、糖尿病、肥胖病、高血压等疾病的发病风险[8]，党老师在心血管科工作时，发现冠心病大多都合并有脂肪肝，在用中医药治疗冠心病的时候，随着冠心病好转的同时，发现脂肪肝不同程度的好转。调入消化科至今，致力于消化系统疾病的诊治，尤其在脂肪肝方面。曾用血脉舒通口服液治疗166例非酒精性高脂血症性脂肪肝，疗效显著，不过在病例选择方面，主要是气虚湿阻血瘀型。而达到阳虚湿阻血瘀型的地步，要么合并有冠心病、糖尿病，要么已达到肝硬化、肝癌的程度，在临床中经温补脾肾，祛湿活血后，病情明显好转，但尚未研发新的中成药，这也是以后的工作重点之一。

2．4 对两型辨证理论体系的认识和理解 两型辨证理论体系既体现了脂肪肝和其他代谢性疾病的共性，也体系了和其他代谢性疾病同时存在的个性。根据辨证论治，制定治疗方案，开遣有效方药，对脂肪肝、甚至其他代谢性疾病的防治具有重要的意义。

查阅资料发现脂肪肝的中医辨证有痰湿内阻、瘀血阻滞、肝气郁滞、脾气虚弱、肾气阴两虚、湿热内蕴、肾阳不足7个证型[9]，其中痰湿内阻、肝气郁滞、脾气虚弱、湿热内蕴为早期，可归属于气虚湿阻血瘀型，而瘀血阻滞、肾气阴两虚、肾阳不足可归为阳虚湿阻血瘀型。

2．5 两型辨证理论体系符合脂肪肝中医证候动态演变的临床实际特点 从两型辨证的研究过程来看，1)概念上明确定位在脂肪肝，与其他疾病无混淆；2)两型辨证表述客观、层次清晰、针对性强、易于掌握、便于推广学习；3)从两型辨证的内容上看，符合现代医学脂肪肝发展规律和中医辨证论治原则，不但体现了两型与病位、病程、病情、客观指标、预后等现代医学上的脂肪肝相关方面的演变而且也体现了符合中医理论指导下的动态证候的演变。两型辨证精密结合临床，便于掌握、学习、研发。

3 脂肪肝两型辨证之经验

3．1 强调饮食、运动、中医药早期干预 随着现代生活条件的提高，人们的生活水平大幅度改善，进食肥甘厚腻之品明显增加，损伤脾胃后不能化生精微，产生痰湿，遂变生为膏脂，随气流窜而停于筋膜腔隙和肝脏，故要调节饮食结构，合理饮食；而且，随着科学技术的发展，交通工具日益发达，人们的体力消耗明显下降，体内阳气功能不足，津液不归正化，停而成痰湿，化为膏脂，再停于筋膜腔隙和肝脏，故要加强体育运动，以增强机体阳气之气化功能。损伤脾胃功能和机体阳气气化功能，一般通过饮食调节和体育运动很难恢复，必需借助中医药来促进恢复，故要用中药早期干预。

3．2 重视微观辨证与宏观辨证相结合 随着现代中医学的发展，研究中医证候与西医客观指标之间的关系具有重要的意义，在证候的动态演变过程中，反应肝脏的生理、病理的一些微观指标会出现相应的一些改变。对于脂肪肝的中医诊断与治疗，应重视微观辨证和宏观辨证相结合，注重将宏观证候演变规律与微观的指标动态变化相结合。苏涟教授也主张脂肪肝的诊治应坚持辨证与辨病相结合，宏观与微观相结合，扶正与祛邪相结合的诊疗原则[10]。党主任在临床上将脂肪肝分为以下2种证候。

气虚湿阻血瘀型：临床表现为右上腹不适，或隐痛，或刺痛，或胀痛，伴身黄疸、重困倦、食欲减退、气短懒言、口淡不渴、舌淡或暗淡，苔厚腻、脉沉滑等，肝功能基本正常，影像学见轻、中度脂肪肝，肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝。

阳虚湿阻血瘀型，临床表现为右上腹不适，或隐痛，或刺痛，或胀痛，伴黄疸、形寒肢冷、食少纳呆、四肢不温、舌淡或暗淡，边有齿痕、苔白、脉虚缓无力等，血清ALT、GGT高于正常值上限的1～5倍，影像学见重度脂肪肝，或肝功能基本正常，影像学见肝纤维化、肝硬化表现，肝脏组织学证实有纤维化或硬化存在。

3．3 把握病症结合，分型制宜 以中医辨证为纲，西医分型辨病为目，辨病与辨证相结合，运用西医学的临床分型，便于从客观上把握脂肪肝的发生、发展规律；依照中医理论进行辨证，便于发现在不同时期或同一时期因患者禀赋不同和环境因素等所导致的证候差异，提高对脂肪肝诊断和治疗的准确性。

3．4 突出益气论治 脂肪肝多表现为倦怠乏力，为气虚之象，脾气虚弱是其最重要的、最基本的病机，脾气虚弱，便出现倦怠乏力；脾气虚弱，便出现痰湿内生；脾气虚弱，便出现血行不畅，气为血帅，气虚则血滞，继而瘀阻。姜岑等[11]指出，“肝脾功能失调、正气不足是本病发病之本，是导致伏邪的前提和基础，痰、湿、毒、瘀等邪气内伏，又因正气不足，祛邪无力，从而导致这些病理产物内生伏藏”，周佳等[12]提出从脾虚是高脂血症的病机基础，说明正气不足的重要性。故突出健脾益气，选药以黄芪为主，可加用四君子汤(党参、白术、茯苓、甘草)以增强益气效果[13]。

4 结论

脂肪肝是当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或者显微镜下肝组织病理切片每单位面积见30%以上肝细胞内有脂滴存在[14]，现代医学目前仍缺乏理想治疗药物。国内有很多中医专家提出很多学说：脂肪肝两型辨证在传统中医辨证论治的基础上，赋予了脂肪肝新的认识理念，更准确的把握现代脂肪肝中医辨证的内涵，体现症候动态变化规律，同时，也符合现代医学脂肪肝发展过程，体现了两型与病位、病程、病情、客观指标预后等现代医学脂肪肝的演变。二者紧密结合，符合临床实际且满足应用要求，易于学习及交流。

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Director DANG Anqi’s academic thought of fatty liver both types of syndrome differentiation

WANG Yongzhen,Instructor:DANG Anqi

(Department of Endocrinology,Jingzhou Hospital of Chinese Medicine,Jingzhou 434000,Hubei Province,China)

Director DANG Anqi thinks,fatty liver disease belong to “liver accumulation” of the traditional Chinese medicine,diet imbalance,lack of physical activity,elderly and poor in health and so on,are fatty liver’s basic disease cause,qi deficiency is the basic pathogenesis,dampness stagnation and blood stasis are pathological products of qi deficiency,close to each other,and then accumulate in the liver,form liver accumulation.As the disease after many days,dampness stagnation and blood stasis worsened,further damage yang qi of spleen and kidney,as a result,the type of qi deficiency dampness stagnation and blood stasis is the early performance of fatty liver,the type of yang deficiency dampness stagnation and blood stasis is late manifestation of fatty liver,form the fatty liver of two type of dialectical academic thoughts,and to guide the clinical effective.In the process of treatment of fatty liver,emphasizing diet,exercise and early intervention of traditional Chinese medicine;attaches great importance to the microcosmic syndrome differentiation combined with macroscopic syndrome differentiation；grasp combination of disease and symptom,according to the classification to determine treatment plan；extrude making treatment plan tonifying qi.Under the guidance of the fatty liver of two type of dialectical academic thoughts,Director DANG Anqi developed blood dredging oral liquid.Used in the treatment of fatty liver disease,dyslipidemia,obesity and diseases such as coronary heart disease,metabolic syndrome.

fatty liver;liver accumulation;deficiency of qi and stasis of wet and blook;deficiency of yang and stasis of wet and blood;DANG Anqi

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.015

王永贞(1981-)，男,硕士研究生,主治医师,主要从事中医药治疗内分泌-代谢系统疾病。

R256.4

A

2095-6258(2016)06-1145-04

2016-11-04)