高催乳素血症性不孕针药结合治疗策略

汤锶锶，张 艳 综述，翁双燕 审校

(重庆市中医院妇科 400021)



·综 述·

高催乳素血症性不孕针药结合治疗策略

汤锶锶，张 艳 综述，翁双燕 审校

(重庆市中医院妇科 400021)

高催乳素血症；针灸；中药；耳穴；溴隐亭

高催乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL)是一种由多种原因引起的以血清催乳素升高为主(高于30ng/mL或880IU/L)[1]及其相关临床表现的内分泌疾病。近年来HPRL诊断率逐年升高，影响女性受孕率，据报道统计HPRL在普通人群中发病率为0.4%，而生殖内分泌障碍的女性发病率则为10%以上，占女性不孕症的15.2%，在原发性不孕中占23.8%[2]。中医认为与“闭经”、“不孕症”相关。本文旨在通过回顾HPRL致不孕历年来西医药治疗的效果，分析中医干预后的疗效，得之中西医针药结合之综合治疗途径其疗效远高于单一西药治疗的疗效。

1 HPRL性不孕西药治疗方法及疗效评估

溴隐亭(BCT)作为首选治疗药物，是一种半合成的麦角胺碱衍生物，治疗6个月约 77.78%的患者血清泌乳素(prolactin,PRL)可达正常水平并恢复月经及排卵，泌乳消失[3]。由于PRL在晚卵泡期及围排卵期生理性增高，故对部分不明原因的不孕患者可选择此阶段用药。

40%～47%的黄体功能不全者PRL轻度升高，或出现短暂性高催乳素血症，BCT治疗这类黄体功能不全有效，2.5mg，2d可使PRL降至正常，约 64%的患者孕激素可升高，黄体期延长至正常范围。对口服药物不良反应大及腺瘤较大者可用新型BCT长效注射剂，Hosae等[4]就此研究发现其不良反应小于口服剂，疗效高于口服制剂，更安全有效且可复用，但国内尚未上市。而BCT治疗存在耐药问题，部分患者使用BCT15～30mg/d，疗程2～3个月，血PRL水平依然很高，且卵巢储备功能始终处于低下状态。Pellegrini研究证实可能存在多巴胺能调节机制不足，D2受体减少或缺失，此时可使用非麦角类多巴胺促效剂如诺果宁或手术治疗，但对受孕率的提高无显著改善，同时亦存在反跳现象，需反复长期用药。Chanson等[5]指出，BCT降低PRL水平疗效确切，而对雌二醇(E)、孕酮(P)、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)水平异常者用药后性激素水平恢复正常的时效及提高妊娠率研究甚少，故单一的BCT治疗仅对降低PRL有益，于提高妊娠率及降低复发率并无明显改善，亟须有其他方式的治疗手段干预方能更好地解决此难题，中医治法便由此发挥功效。

2 HPRL性不孕中医外治及中药参与策略

中医典籍中并无本病的直接记载，但根据其临床症状体征可将其归于祖国医学之 “乳泣”、 “闭经”、 “不孕症”等中，《济阴纲目》云“有未产前乳汁自出者谓之乳泣，生于不育”。目前对其辩证分型暂无统一标准，众医家各有观点：李虹等[6]将本病分为肝郁气滞证、肾阳虚肝郁证、肾阴虚肝郁证、脾肾阳虚痰阻证及脾虚血瘀证；杨振宇[7]认为其有虚实之分，以虚多见，为肝肾亏损，脾肾气虚等，实者于气血瘀滞，痰湿阻滞；有研究认为是肾虚肝郁、肝郁脾虚、肝郁气滞、肝肾阴虚、脾肾两虚；段祖珍等[8]将其分为5型：肝郁气滞证、肝肾亏损证、脾虚湿阻证、肝郁化热证及肾虚肝郁证；马仁海等[9]认为是肝郁气滞证、肝肾不足证及脾虚痰阻证；而李红英[10]的观点该病责之虚实两端，实证可为气滞血瘀、痰湿阻滞、肝郁化火，虚证则为肾虚肝郁、肝郁脾虚、气血亏虚，或有虚实夹杂而致冲任失调。名老中医丁启后将此分型为肝脾不调、肝肾阴虚及肝郁血瘀[11]。虽各家对证候分型存在争议和分歧，但总归离不了肝、脾、肾三脏，且均以郁、虚、痰、瘀、湿而致病[12]。

2.1 中药对HPRL的干预治疗 通过辨证分型其治法大致有疏肝解郁法、调肝补肾活血法、清热解郁法、滋补肝阴育肾法、及燥湿涤痰法，《滇南本草·七牛膝》云：“盖郁怒伤肝，肝为血海，又主脏血，冲任之系，寄属肾肝，冲任伤，则肝血失守，气盛血逆，是涸血海之波，使滞不流行为病”；唐川容《医学见能·妇人调经》云：“妇人经血属于肝，肝血调和病自安”，其《血证论·吐血》中云：“血室者，肝之所司也。冲脉起于血室，故又属肝。治肝即是治冲。血室，……在女子为子宫”。故治法中当以治肝为主要原则及根本。

2.1.1 疏肝解郁法 孙炳玉等[13]以麦柴四物汤，治疗组予汤药+BCT，对照组单用BCT，结果显示治疗组排卵率，生化妊娠率，临床妊娠率明显优于对照组；程丽[14]以疏肝活血汤治疗共60例，治疗组30例(汤药+BCT)，对照组30例(单用BCT)，总有效率分别为90.0%、93.3%。

2.1.2 调肝补肾活血法 刘丹等[15]以补肾抑乳汤，经期改为桃红四物汤加味共治疗96例，治疗组50例(汤药+BCT)，对照组46例(单用BCT)，总有效率分别为92%及89.1%。张帆[16]以通经敛乳方+BCT，共 30例，痊愈20例，有效9例，无效1例；特别提出张帆重视月经周期的调整，于月经各周期加减用药。郑瑞芹[17]以疏肝补肾退乳汤，共治80例，治疗组40例(汤药+BCT)，对照组40例(单用BCT)，排卵率分别为72.5%及27.5%，妊娠率分别为60%及20%，复发率分别为10%及25%。王浩[18]自拟解郁滋肾散瘀汤，治疗共31例，痊愈22例，占70.97%。

2.1.3 清热解郁法 滕秀香[19]总结柴松岩辨证治疗HPRL经验为清解毒热，调理气机，选择走上，走两肋之药物，泌乳治在阳明，若有阳明病变，常以全瓜蒌调理，泌乳以“通”法为治，化瘀行滞，给邪以出路，擅用引经药，常以葛根、桔梗、川芎引经，载药上行；黄丽慧[20]以丹栀逍遥散加味结合周期疗法治疗共60例，治疗组30例(汤药+BCT)，对照组30例(单用BCT)，结果两组疗效相当，但妊娠率治疗组高于对照组。

2.1.4 滋补肝阴育肾法 杨桂芹[21]采用从肝肾论治，予当归地黄饮合柴胡疏肝散加生麦芽治疗30例，总有效率90%；王立芝等[22]以疏肝补肾汤共治疗64例，治疗组32例(汤药+BCT)，对照组32例(单用BCT)，治疗组临床治疗有效率、妊娠率、流产率和停药后血PRL值变化均明显优于对照组。

2.1.5 燥湿涤痰法 翁雪松[23]以化痰泄浊法，导水茯苓汤加麦芽治疗62例，总有效率92%；赵晓莉等[24]方用叶天士苍附导痰丸合逍遥散加减，肾阳不足者加右归丸，补火生土，脾健运，水湿痰浊易化，亦可酌加甘草、白芍、生麦芽，旨在降低泌乳。

各家名医用方中均喜重用麦芽，《医学衷中参西录》认为：“麦芽虽为脾胃之药，而实善舒肝气，夫肝之疏泄，为肾行气，因助肝木疏泄，以行肾气……至妇人乳汁为血所化，引起善于消化，微兼破血之性，故又善回乳”，现代药理学亦证实麦芽中含有类似溴隐亭样物质，具有拟多巴胺激动剂作用，从而抑制PRL的分泌。

2.2 中医外治法对HPRL的干预治疗 研究证实针刺治疗本病主要通过使脑内DA、PIF的合成及释放增加，增强中脑-间脑DA能系统的活动以抑制PRL分泌，使各项激素恢复动态平衡，从而恢复正常生理周期，解除临床症状。而TRH、5-HT、VIP可刺激PRL分泌，针刺又可激活5-HT能系统，有实验发现电针治疗高PRL水平的雌兔使之PRL降至正常后若再继续治疗，PRL却不再降低，推论出在高PRL状态下，主要是DA能系统占主导作用降低PRL，而当PRL在正常水平时DA和5-HT能系统同时起作用，共同维持PRL的动态平衡，由此解释针刺具有双向调节作用。治疗中须辨证，其具体处方如下[10]：主穴：中极、大赫、子宫、关元、次髎、足三里、三阴交。配穴：肝郁气滞者加太冲、肝俞；肝肾不足者加肝俞、肾俞；脾虚痰阻者加脾俞、丰隆。《针灸甲乙经》中指出：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之”，故中极、关元调理冲任为主穴，大赫、次髎、三阴交益肾固精、调经，子宫穴为治疗不孕之经验穴，足三里调补生化之源。上方治疗共72例，其中闭经22例，溢乳42例，月经稀发24例，原发不孕20例，继发不孕15例，5个疗程后，痊愈65例，妊娠率68.7%。颜小利等[25]联合BCT及针灸治疗HPRL共60例，治疗组30例(针灸加BCT)，对照组30例(单用BCT)，穴位选择气海、关元、足三里、三阴交、太冲、太溪、蠡沟，结果发现PRL降低差异不显著，但血LH、FSH、E、P水平降低率治疗组大于对照组；治疗组与对照组消化道症状分别为6例及15例，头昏不适分别为1例及4例；治疗组及对照组半年后妊娠率分别为43.3%、20%，1年后妊娠率分别为56.66%、26.66%。

《千金要方》中指出：“妇人绝嗣不生，灸气门穴，在关元旁三寸，各百壮”，故灸法以气门、关元、肾俞、足三里、太溪为主穴。其中王希琳等[26]治疗HPRL不孕，治疗组热敏灸+BCT，对照组单用BCT，结论：妊娠率及流产率分别为59.1%、3.8%，对照组分别为36.6%、26.7%。

刘锦红等[27]予耳穴贴压治疗，取穴下丘脑、垂体前叶、垂体后叶、卵巢、乳腺、泌尿生殖系、子宫，共120例，治疗组60例(耳穴+BCT)，对照组60例(单用BCT)，研究结果治疗组总有效率达96.67%，对照组为78.33%。

其中推拿治疗亦可圈可点，胡坚[28]运用推拿以疏肝理气、补中祛瘀为治疗原则，以肝经、脾经、肾经为主穴，根据辩证加减取穴。结果继发性闭经3例月经恢复，月经稀发5例月经正常，溢乳8例停止溢乳，习惯性流产3例足月产，继发性不孕1例妊娠，均随访3年未复发。由此可见针药结合的方式更能有助提高HPRL的治愈率及受孕成功率。

3 笔者对治疗HPRL性不孕的整合观点

对HPRL性不孕本文笔者认为证型结合月经周期规律施治效果更佳，将辨证施治贯穿于整个月经周期中，起到促卵泡发育、成熟及排出，并使受精卵稳固着床的目的，有效提高受孕率。故在辨证施治的同时应根据月经4期调整治法用药：行经期(1～4d，早卵泡期)，此时子宫泻而不藏，呈现“重阳转阴”，治以活血调经，使经血排泄通畅，可酌加红花、丹参、益母草等；此时亦属早卵泡期，促卵泡生长此期便开始配合针灸及耳穴治疗，给予其生长源动力，同时降低催乳素。

经后期(5～13d，排卵前期)，此时子宫藏而不泻，呈现“重阴”，治以滋肾益阴养血为主，可酌加桑葚、黄精、龟胶、紫河车等；经间期(14～15d，排卵期)，氤氲之时，呈现“重阴转阳、阴盛阳动”，正是种子之时，主以活血化瘀以疏通冲任血气，并佐以激发肾阳，使之施泄而促排卵，可酌加当归、川芎、细辛、炮山甲粉等；给予针灸+电针促卵泡顺利排出。

经前期(15～18d，黄体期)，呈现“重阳”，此时阴阳俱盛，以备种子育胎，治以阴中求阳，温肾暖宫，佐以滋育肾阴，可酌加山药、茺蔚子、吴茱萸、肉桂等。此期加以耳穴压豆及按摩足浴促使受精卵稳固着床。

加用溴隐亭、氯米芬，自周期第5日始，每天50～150mg，连服5～7d；地屈孕酮片，自周期第14日始，每天10mg，连服10d；并将上述中医治法参与其中，提高成功受孕率。

4 结 语

近几年随着生活工作压力与日俱增，HPRL患者的诊出率亦随之逐年攀升，成为当今女性不孕的主要原因之一。西医治疗该病途径单一，主要为溴隐亭口服制剂，虽其对治疗HPRL有确切疗效，但其不良反应较大，患者常因不能耐受而中断甚至停止用药，反跳现象及复发率均较高，且经BCT纠正的HPRL患者仍有相当比例不能正常受孕及妊娠，而经中医的方法针药结合并配合月经周期疗法参与治疗后使治愈率及成功受孕率均有所提高，而不良反应及复发率有所下降。但目前对其针药结合治疗的疗效评估仍缺乏规范化的大样本多中心的临床研究统计数据，对于此点值得研究者们深入研究及探讨，以期更全面有效的治愈HPRL性不孕，为更多因此不孕的育龄期妇女减轻痛苦，带来福音。

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汤锶锶(1985-)，本科，主治医师，主要从事中医妇科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.043

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