双环形切口巨乳缩小术腺体切除量预估模型

李子榕，王春虎，张明子，周静雅，乔 群，王晓军

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1整形外科3病案科＆疾病分类家族合作中心，北京1007302中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院整形十八科，北京100144

双环形切口巨乳缩小术腺体切除量预估模型

李子榕1，王春虎2，张明子1，周静雅3，乔 群1，王晓军1

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院1整形外科3病案科＆疾病分类家族合作中心，北京1007302中国医学科学院 北京协和医学院 整形外科医院整形十八科，北京100144

目的 建立双环形切口巨乳缩小术腺体切除量的预估模型。方法 回顾性收集78例患者的133侧双环形切口巨乳缩小术的相关资料，包括术前测量的患者双侧锁乳距、胸乳距、乳房内径、乳房下径、乳房外径数据 (cm)，及术中精确测量的每侧切除的乳腺腺体重量 (g)。对数据进行统计学分析，利用多元逐步回归得出术前乳房的测量数据与术中切除乳腺腺体量的关系。结果 双环形切口巨乳缩小术中乳腺腺体切除量的计算公式为:乳腺腺体切除量=32×锁乳距+31×乳房下径+8×乳房内径－986，或乳腺腺体切除量=25×胸乳距+32×乳房下径+13×乳房内径－868。结论 该公式为双环形切口巨乳缩小术腺体切除量的经验性总结，应用该公式有助于术前估算，指导术中乳腺腺体切除量，以及维持术后双侧乳房的对称性。

乳房肥大;双环形切口;乳房缩小整形术

Med J PUMCH，2016，7(2):93－97

乳房缩小整形术是对女性乳房肥大患者施行的最普通手术之一，不仅能够改善乳房外形，而且能够有效减轻由于乳房肥大所引起的各种症状，其应用已有近百年历史。双环形切口巨乳缩小术是目前广泛应用的乳房缩小手术，手术成功的关键在于对腺体切除量的把握，但目前对于腺体切除量尚无科学的公式进行参考［1］。本文通过回顾性总结病例，探索通过术前乳房形态的测量数据建立双环形切口巨乳缩小术乳腺腺体切除量的预估模型，进而指导临床实践。

资料和方法

临床资料

收集2003年1月至2015年10月于北京协和医院整形外科就诊并接受双环形切口巨乳缩小术的患者78例，年龄14～40岁，共133侧乳房肥大，其中4例患者8侧乳房同时行聚丙烯网片植入乳房下垂矫正术，2例患者2侧乳房出现乳晕处黑痂，1例患者2侧乳房因继续生长行二次乳房缩小整形术。患者术后对乳房大小、形态基本满意。

数据测量方法

术前测量数据:测量术前患侧乳房的锁乳距 (患侧锁骨中点上缘至乳头中心点的直线距离)、胸乳距 (胸骨切迹至乳头中心点的直线距离)、乳房内径 (乳头中心点至患侧胸骨旁线的直线距离)、乳房下径 (乳头中心点至乳房下皱襞的曲线距离)、乳房外径 (乳头中心点距患侧腋前线的直线距离)，以cm为单位详细记录。

术中测量数据:术前美蓝标记切口线:(1)在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口。(2)在外环外侧设计一条弧形切口延伸至腋中线附近，此切口最高点与外环最高点平齐，中间最低点与乳头平齐，内侧向上与外环延续。沿环形切口切开皮肤，去除两个环形切口之间的表皮，形成真皮帽。沿乳房外侧弧形切口线和外环切口线切开皮肤、皮下组织，在皮下组织和乳腺腺体之间进行剥离，外、上、下三个方向均剥离至腺体的边缘。从真皮帽的外上象限切除多余的腺体，保留乳房部分腺体组织，使剩余的腺体呈圆锥形。将剩余的腺体向上提起，摆放在胸壁正常位置。将切口的上缘皮肤向内下旋转，下缘皮肤向内上方推进，切除多余皮肤。将切除乳腺腺体立即用电子秤称量重量，以g为单位详细记录。

统计学处理

将全部数据汇总，用统计软件SPSS 19.0进行数据分析，以术中切除的乳腺腺体重量 (g)为因变量，以锁乳距、胸乳距、乳房内径、乳房下径、乳房外径(cm)为自变量，进行多元逐步回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

双环形切口巨乳缩小术患者113侧乳腺的平均腺体切除量、锁乳距、胸乳距、乳房内径、乳房下径和乳房外径分别为 (505.081±318.931)g、(30.309± 4.888)cm、(39.609±5.119)cm、(15.816±4.481)cm、(12.778±3.333)cm和 (17.865±4.298)cm。锁乳距、胸乳距、乳房内径、乳房下径、乳房外径均与腺体切除量相关 (Pearson相关分析:锁乳距r=0.749，胸乳距r=0.701，乳房内径r=0.544，乳房下径r= 0.679，乳房外径r=0.598;P均＜0.001)。采用多元逐步回归，得出方程:乳腺腺体切除量=31.935×锁乳距 +30.840×乳房下径 +8.145×乳房内径 －985.732。因胸乳距与乳房外径不能增加R2数值，故未被引入方程。该公式推导出的预测值与实际观测值之间的差距即残差服从正态分布。对拟和的模型进行假设检验，结果显示模型内的所有自变量均具有统计学意义 (锁乳距:P=0.000，乳房下径:P=0.000，乳房内径:P=0.007) (表1)。由锁乳距、乳房下径、乳房内径组成的模型 (即所得公式)方差分析结果具有统计学意义 (F=79.064，P=0.000)(表2)。该回归方程的决定系数R2值为0.648(表3)，即由锁乳距、乳房下径、乳房内径可解释本样本乳腺腺体切除量变异的64.8%。在临床工作中，可将该公式简化为:乳腺腺体切除量=32×锁乳距+31×乳房下径+8×乳房内径－986。

表1 多元逐步回归方差分析表

表2 对拟合的3个模型方差分析检验结果

表3 回归方程决定系数

因实际测量中，锁乳距的测定较为复杂，易形成较大误差，故考虑用胸乳距替换公式中的锁乳距。以术中切除的乳腺腺体重量 (g)为因变量，以胸乳距、乳房内径、乳房下径、乳房外径 (cm)为自变量，采用前述同样方法进行多元逐步回归，得出公式:乳腺腺体切除量=25.453×胸乳距+32.456×乳房下径+ 12.964×乳房内径 (cm)－868.315。其残差服从正态分布。对拟和的模型进行假设检验，结果显示模型内的所有自变量均具有统计学意义 (胸乳距:P= 0.000，乳房下径:P=0.000，乳房内径:P=0.006)。由胸乳距、乳房下径、乳房内径组成的模型方差分析结果具有统计学意义 (F=68.889，P=0.000)。该回归方程的决定系数R2值为0.616，即由胸乳距、乳房下径、乳房内径可解释本样本乳腺腺体切除量变异的61.6%。在临床工作中，可将该公式简化为:乳腺腺体切除量=25×胸乳距+32×乳房下径+13×乳房内径－868。

讨论

巨乳症为一种乳腺异常增生性病变，不仅使女性失去了优美的形体曲线，还可引起行动不便，乳下皮肤多汗、湿疹、皮炎、糜烂，严重者还可因重力而引起肩颈部疼痛、含胸驼背、脊柱畸形等问题，给患者的工作、生活带来诸多不便［2］。对于巨乳症的治疗多以手术切除多余腺体为主，而乳房腺体的切除量多由医生与患者协商后决定，其中既有医师经验的因素，也包含患者意愿，即便是对于同一例患者，由于不同医生的审美观、手术方法和手术习惯不同，其切除的乳腺腺体量也不尽相同［3-4］。因此，腺体切除量受到很多因素影响。

但多年来，仍有众多的整形外科医生试图用数学的方法推测乳腺腺体的切除量。Sommer等［5］曾提出若胸骨切迹至乳头的距离 (即胸乳距)≥28 cm，则腺体切除量≥600 g，若距离为25.5～28 cm，腺体切除量为400～600 g。Regnault等［6］则提出乳罩杯的概念，即让患者戴上合适的乳罩，取坐位且两臂靠拢，经腋下测量胸围 (英寸)为胸围1;再经乳头水平测量乳房最丰满部位的胸围，为胸围2;以两胸围之差确定乳罩的凸度，即乳罩杯的大小。各种型号的乳罩杯均有固定的容量，患者实际佩戴的乳罩杯容量减去正常乳罩杯的容量，大致应为切除腺体的体积。然而也有研究者认为应用这种方法计算出的腺体切除量较实际切除量少，并且不适用于双侧乳房不对称的患者，不能精确估计术中乳腺腺体切除量［7-9］。Greenbaum等［10］则认为这种研究方法中所使用的乳罩杯数据多通过患者口述得到，且不同制造商生产的乳罩尺寸并不完全一致，加之许多患者所佩带的乳罩并不合身，因此计算结果缺乏精确性。近些年来，部分学者开始尝试用统计学方法精确估算巨乳切除术中乳腺腺体切除量。Descamps等［11］对214侧巨乳缩小术的临床资料进行统计学处理，得出乳腺腺体切除量的计算公式，即乳腺腺体切除量=35.4×胸乳距+60.66×乳房下径－1239.64。但以上研究的对象只针对西方女性，对东方女性患者尚无类似研究，也无相关公式被推导出来。

本研究采用的统计学方法为回归分析，其基本思路为:虽然自变量和因变量之间没有严格的、确定性的函数关系，但可以设法找出最能代表它们之间关系的数学表达形式。回归分析主要解决以下几方面问题:(1)确定几个特定的变量之间是否存在相关关系，如果存在的话，找出它们之间合适的数学表达式;(2)根据一个或几个变量的值，预测或控制另一个变量的取值，并且可以知道这种预测或控制能达到什么样的精确度;(3)进行因素分析，即在对于共同影响一个变量的许多变量 (因素)之间，找出哪些是重要因素，哪些是次要因素，这些因素之间又有什么关系等。

本研究对象均为双环形切口巨乳缩小术的患者，包括同时植入内置式乳罩以矫正乳房下垂的病例，因此本公式适用于单纯双环形切口巨乳缩小术及同时行内置式乳罩植入术的病例。对于双侧乳房不对称的患者可用该公式计算并指导术中双侧乳腺腺体切除量，以获得术后双侧乳房的大致对称。本公式中所需要的数据如锁乳距、乳房下径、乳房外径可在术前的常规测量中得到，具有可重复性。从本研究得出的公式:乳腺腺体切除量=32×锁乳距+31×乳房下径+8×乳房内径－986，或乳腺腺体切除量=25×胸乳距+32×乳房下径+13×乳房内径－868，可以看出术前精确测量锁乳距、胸乳距、乳房下径、乳房内径等参数对于计算乳腺腺体切除量有重要意义。

本研究的思路与Descamps等［11］研究大致相同，但本研究结果较其有更强的针对性及实用性。首先，Descamps等仅选用了胸乳距、乳房下径、体重指数(body mass index，BMI)、年龄四个自变量进行统计分析，其中年龄、BMI与术前乳房外形的测量并无直接关联。而本中心的术前乳房测量则更加详尽和完善，因此可选用胸乳距、锁乳距、乳房内径、乳房下径、乳房外径等更多自变量进行分析，更加强调了术前乳房外形对乳腺腺体切除量的影响。其次，Descamps等收集的214侧巨乳缩小术病例的手术方法并不统一，并没有完全考虑到不同手术方式对乳腺腺体切除量的影响。而本研究所有病例均为双环形切口巨乳缩小整形术的病例，因此所得公式仅针对于该术式，具有更强的针对性。另外，本研究收集的病例全部来自中国患者，该公式针对于东方女性而得出，在一定程度上体现了东方女性的审美要求。此外，并非所有数据都能用来推导公式，不正规的术前测量及不规范的手术操作势必影响公式的科学性及严谨性。而本中心是在国内开展乳房缩小整形术的权威机构，根据其数据推导出的公式将具有指导意义。

除研究结果外，本研究方法亦值得重视。以往乳房肥大缩小术的乳腺腺体切除量多根据医师经验而定，无明显规律，年轻医师更难以确定乳腺腺体切除量。本研究通过统计学方法试图寻找腺体切除量的决定因素及内在规律，对于年轻医师较快掌握乳房缩小术的要领具有一定的指导意义。当然乳腺腺体的具体切除量还应更多由临床的实际情况来决定。

本研究的局限性在于，由统计学中的多元逐步回归方法得出的公式，只是对一定时期内既往数据的回顾性研究，具有部分代表性。回顾性研究得到的结论其适用范围与使用的数据密切相关，本研究选取腺体切除量从80 g到1500 g不等，因此仅适用于此范围内的乳腺腺体切除量的估算。利用该公式进行计算时得出的结果仅为参考数据，具有一定误差。在临床实践中，医师根据经验切除乳腺腺体，使切除腺体量与计算结果不一致，这也使公式的适用性有所降低。随着样本量的增加及术式的演变，这一公式应不断调整。用同一公式计算所有患者的乳腺腺体切除量，亦不能体现个体化的原则。术前对乳房外形进行测量时，胸壁表面的起伏会对测量结果有一定影响，应制定严格的标准化测量规程。此外，公式仅为单中心的经验总结，有待于多中心的研究证实。

综上，通过简化公式:乳腺腺体切除量=32×锁乳距+31×乳房下径+8×乳房内径－986，或乳腺腺体切除量=25×胸乳距+32×乳房下径+13×乳房内径－868，医师可通过术前对乳房形态进行测量，以获得需要切除的乳腺腺体的估算量。该模型适用于双环形切口乳房缩小术及同时行内置式乳罩植入术乳腺腺体切除量的计算，也适用于双侧乳房不对称的患者。

［1］孙宝东，张海林．双环形切口乳房缩小整形术［J］．中国美容医学，2006，15:23-24．

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［4］龙骁．双环法与垂直双蒂法乳房缩小术的临床应用分析［J］．中外医学研究，2013，28:189-190．

［5］Sommer NZ，Zook EG．The prediction of breast reduction weight［J］．Plast Reconstr Surg，2002，109:506-511．

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［11］Descamps MJ，Landau AG．A formula determining resection weights for reduction mammaplasty plast［J］．Reconstr Surg，2008，121:397-400．

Prediction Formula for Intraoperative Resection Weights of Reduction Mammoplasty with Double-circle Periareolar Incision

LI Zi-rong1，WANG Chun-hu2，ZHANG Ming-zi1，ZHOU Jing-ya3，QIAO Qun1，WANG Xiao-jun1

1Department of Plastic Surgery，3Department of Medical Records＆Family Cooperation Center of Disease Classification，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China2Department of Plastic Surgery(18th)，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China

WANG Xiao-jun Tel:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

Objective To derive a formula for predicting intraoperative resection weights of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision．Methods Data were collected from 78 consecutive patients receiving reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision(133 sides)between 2003 and 2015，including preoperative bilateral clavicle-to-nipple distance，sternal notch-to-nipple distance，nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance，nipple-to-inframammary crease distance，nipple-to-anterior axillary line distance(cm)，and resected weight(g)on each side of breast measured during the surgery．Multiple stepwise regression analysis was performed to establish the relationship between preoperative measurements and the resection weight．Results Formulas were established as follows:resected weight=(32×clavicle-to-nipple distance+ 31×nipple-to-inframammary crease distance+8× nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－986，or resected weight=(25×sternal notch-to-nipple distance+32×nipple-to-inframammary crease distance+13×nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－868．Conclusion This formula summarizes the experience of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision，which could guide the surgeon in preoperative estimation，intraoperative resection，and postoperative maintenance of breast symmetry．

macromastia;double-circle periareolar incision;reduction mammoplasty

王晓军 电话:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

R622

A

1674-9081(2016)02-0093-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.003

2015-10-15)

第一、二位作者对本文贡献一致