402株血培养阳性病原菌耐药性分析

廖湘建，李　松

(长沙市中医医院检验科，湖南长沙 410100)



·临床研究·

402株血培养阳性病原菌耐药性分析

廖湘建，李松

(长沙市中医医院检验科，湖南长沙 410100)

摘要:目的了解微生物实验室血培养病原菌构成比及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。方法收集5 381例患者的血液标本进行血培养，阳性标本分离出病原菌后进行细菌鉴定及药敏分析。结果共分离出病原菌402株，阳性率为7.47%，其中革兰阴性杆菌227株，占56.46%，革兰阳性球菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。检出率较高的有凝固酶阴性葡萄球菌97株，占24.13%，大肠埃希菌83株，占20.65%，金黄色葡萄球菌占7.71%。大肠埃希菌对氨苄西林和头孢唑啉的耐药性较高，对呋喃妥因敏感，对亚安培南，头孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐药性很低。金黄色葡萄球菌对青霉素和四环素的耐药率相对较高，分别为83.87%和67.74%，其余抗菌药物敏感度均较好，而凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率高达90.72%，两种葡萄球菌均未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药菌株，而凝固酶阴性葡萄球菌对其余抗菌药物的耐药率均较高，为25%～70%。结论血培养病原菌检出率低，以革兰阴性菌为主，病原菌构成多变，耐药形势严峻，应加强实验室血培养的检测工作，及时了解其病原菌的构成和耐药情况，采用合理有效的治疗方案。

关键词:病原菌；血培养；耐药性

近年来，随着广谱抗菌药物，化疗药物，免疫抑制剂及各种侵入性操作的应用增加，患者出现血流感染的情况增加，为指导临床用药，减少耐药菌的产生，笔者对2012年1月至2014年12月5 381例患者送检的血培养中分离的病原菌分布和对常用抗菌药物的耐药性进行回顾性分析和总结，报道如下。

1材料与方法

1.1标本来源2012年1月至2014年12月本院住院和门诊5 381例做血培养的患者的标本，年龄为2 d至90岁。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923,大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212，肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2标本采集和处理发热(大于或等于38 ℃)或低温(小于或等于36 ℃)寒战，白细胞增多的患者，使用抗菌药物前和在患者寒战或发热高峰30～60 min内，于不同部位同时或间隔短时间内采集2套或以上血培养标本(每套包括1只普通血培养瓶和一只厌氧血培养瓶)，采集时严格无菌操作抽取静脉血8～10 mL迅速注入到血培养瓶中，立即送检，仪器报阳时，立即涂片染色镜检，并同时转种血平板、麦康凯平板和巧克力平板培养18～24 h;仪器5 d未报警的，也作涂片染色，并转种血平板和巧克力平板，均无菌生长者判读为阴性[1]。

1.3仪器与试剂采用BACTEC 9120全自动血培养仪及配套血培养瓶，VITEK-2 Compact全自动微生物分析系统及配套的细菌鉴定卡，真菌药敏采用ATB FUN-GUS真菌药敏试验条，血平皿由法国生物梅里埃公司提供，药敏试验纸片和MH平板为英国Oxoid公司产品。

1.4统计学处理用WHONET5.6软件进行病原菌耐药性统计分析。

2结果

2.1病原菌构成5 381份血培养标本中，共检出病原菌402株，阳性率7.47%，其中革兰阴性菌227株，占56.46%，革兰阳性菌156株，占38.81%，真菌19株，占4.73%。见表1。凝固酶阴性葡萄球菌的构成比达到了24.13%，占第1位，其均为双瓶送检且均为双瓶报阳，且抽血时严格按照无菌操作的要求进行，有效地将污染的可能性降到最低。

2.2病原菌科室来源402株病原菌，分布在各个不同科室，所占比例最高的科室是ICU，为26.86%，其次是外科，见表2。

表1　　血培养病原菌分布构成比

表2　　病原菌科室分布构成比

2.3主要病原菌对常用抗菌药物的耐药率大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株占45.78%。大肠埃希菌对氨苄西林和头孢唑啉的耐药性较高，对呋喃妥因敏感，对亚安培南，头孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，厄他培南，阿米卡星的耐药性很低；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和复方磺胺甲噁唑的耐药率分别为16.67%和23.33%，对其他抗菌药物的耐药率均在56.67%以上，见表3。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)8株，占25.81%；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)53株，占54.64%。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌均对青霉素有较高的耐药性，凝固酶阴性葡萄球菌对红霉素、克林霉素、苯唑西林、复方磺胺甲噁唑的耐药性也较高，而金黄色葡萄球菌对四环素也有较高的耐药性。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁均敏感，见表4。白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌中各有1株对5-氟胞嘧啶、伊曲康唑均耐药，其余均对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑敏感。

表3　　大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物

*：做手工药敏；-：无数据。

表4　　主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率[n(%)]

3讨论

近年来，由于应用免疫抑制剂和放疗、化疗患者的增多，广谱抗菌药物的广泛应用等，菌血症，败血症等血流感染有着较高的发病率和病死率，而在发展中国家显得尤为突出[2]，对血培养病原菌的构成比和细菌的耐药率进行回顾性分析，可为临床医生制定经验性治疗方案提供参考，有利于临床医生合理选用抗菌药物。报道共收集5 381例血培养标本，共检出402株病原菌，检出率7.47%，检出率偏低，这可能与中医院临床医生对血培养的重视不够及患者病情相对较轻有关，其中革兰阳性球菌占38.81%，革兰阴性杆菌占56.46%，与陆国健[3]报道的近似，但也有一定差异，这可能与血培养病原菌分布的地域性差异有关。其中大肠埃希菌占20.65%，是血流感染中主要的病原菌之一；凝固酶阴性葡萄球菌占24.13%，但由于凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌大量存在于人体的表皮组织，如果采集标本时未严格按照无菌操作程序，极易引起污染造成假阳性，是最常见的血培养污染菌之一[4]，最近的研究表明，因其表面有细菌黏附致病因子，可黏附在插管等异体物质表面，这可能是感染率上升的主要因素[5]。可见各种侵入性有创操作的广泛应用于在提高对患者的诊疗水平的同时，对院内感染的预防也提出了更高的要求。当血培养凝固酶阴性葡萄球菌生长时，如符合下列全部情况应考虑标本污染：(1)患者血管内无植入装置；(2)仅从单一血培养标本内分离到该菌；(3)患者感染类型不支持由该菌引起。因此当血培养结果为如凝固酶阴性葡萄球菌的条件致病菌时，如果连续2次或以上分离出同一细菌，可关注该患者的胸腹腔积液、脓液等其他标本的培养结果，如与血培养的培养结果相同，可诊断为该菌所致的血流感染[6]。本资料中，革兰阴性杆菌还包括鲍曼不动杆菌(7.46%)，洋葱伯克霍尔德菌(6.72%)，肺炎克雷伯菌(5.97%)，嗜麦芽寡养单胞菌(5.47%)，阴沟肠杆菌(3.48%)，铜绿假单胞菌(3.48%)及其他菌(3.23%)。革兰阳性球菌还包括肠球菌属(4.23%)，肺炎链球菌(2.74%)，真菌包括白色假丝酵母菌(2.74%)和热带假丝酵母菌(1.99%)。可见病原菌构成比复杂，需护理部采血严格执行无菌操作，实验室鉴定和药敏试验精益求精，临床医生综合判断等协同合作方能给出准确的诊断。

药敏结果显示，大肠埃希菌对氨苄西林有很高的耐药性，而对头孢替坦，哌拉西林/他唑吧坦，亚胺培南，厄他培南有很高的敏感性，未发现对呋喃妥因耐药的菌株，对阿米卡星，妥布霉素，头孢吡肟有较高的敏感性，耐药率为4%～16%，对其余抗菌药物的耐药率较高，为25%～70%。产ESBLs的大肠埃希菌比例为45.78%，对于产酶株，无论体外药敏结果如何，一、二、三代头孢菌素和氨曲南均应报告耐药，但现主张提高用药浓度、某些头孢三代的抗菌药物也可有效，碳青霉烯类抗菌药物是对产ESBLs菌株稳定的抗菌药物，加酶抑制剂类抗菌药物对其也较稳定。金黄色葡萄球菌对青霉素和四环素的耐药率相对较高，分别为83.87%和67.74%，其余抗菌药物敏感度均较好，而凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率高达90.72%，两种葡萄球菌对利福平敏感性均较好，可能与此药临床少用有关，且均未发现对万古霉素，利奈唑胺，替考拉宁耐药的菌株。凝固酶阴性葡萄球菌对其余抗菌药物耐药率均较高，为25%～70%。本次结果显示，MRCNS占54.64%，MRSA占25.81%，MRCNS所占比例比MRSA高，二者对所有β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均无临床疗效，而万古霉素、利奈唑胺是该类菌的首选药物。近年来，一些危重患者由于免疫力低下，加上各种插管等有创治疗的增加，真菌在血流感染的比例有上升趋势[7]。本资料中白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对5种抗真菌药物都有较高的敏感性，但抗真菌药物用药周期长不良反应大且价格昂贵等，给临床治疗带来麻烦，故如何预防真菌血流感染应引起临床重视[8]。

综上所述，血培养病原菌种类多，耐药形势严峻，临床应充分认识到血培养的重要性，积极进行病原学检查及药敏试验，合理选用抗菌药物，降低血流感染的发生率与病死率。

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(收稿日期：2015-11-07)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.04.046

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)04-0536-03