闭合性胫骨平台骨折合并腘动脉损伤的手术疗效分析

游景 扬郑勇* 石振 范江荣 张柘 许益文 刘俊 李彦武

论著·临床研究

闭合性胫骨平台骨折合并腘动脉损伤的手术疗效分析

游景 扬郑勇* 石振 范江荣 张柘 许益文 刘俊 李彦武

目的探讨闭合性胫骨平台骨折合并腘动脉损伤的手术疗效。方法回顾分析2005年1月～2014年12月收治且获得随访的68例闭合性胫骨平台骨折合并腘动脉损伤患者资料，男52例，女16例，胫骨平台骨折按Schatzker分型:Ⅳ型13例，V型32例，Ⅵ型23例。腘动脉损伤程度分级:完全断裂10例，部分断裂36例，外膜完整内膜损伤22例。受伤至手术时机:受伤6小时以内实施手术49例，受伤6～24小时实施手术11例，受伤48～96小时实施手术8例。末次随访根据Rasmussen膝关节功能评分标准进行评价。结果49例6小时以内行血管探查修复并骨折复位固定的患者中，38例血液循环稳定，8例出现迟发性肌肉坏死，经多次清创，创面愈合，3例出现静脉危象，保肢无效。19例6小时以后实施手术的患者中，5例血液循环稳定，5例小腿肌肉部分坏死，经清创、换药、二期植皮后创面愈合；9例术后36～48小时出现血循环障碍，经急诊探查，其中1例患者好转，其余8例患者术后循环未改善，后出现大量肌肉坏死高热、肾衰，最后行高位截肢。根据Rasmussen膝关节功能评价标准:优20例，良26例，可9例，差13例，优良率67.6%。按照膝关节功能评分，手术时机、固定方式以及是否预防减压均有统计学意义。结论闭合性胫骨平台骨折伴腘动脉损伤患者早期诊断并在6小时内实施手术是保肢成功的关键，外固定架固定及预防性小腿筋膜室切开减压可减少肌肉坏死和感染的发生，降低并发症，改善预后。

胫骨平台；腘动脉损伤；临床疗效

闭合性胫骨平台骨折伴腘动脉损伤属于高能量隐匿性损伤，易漏诊、易误诊、截肢率高[1]。对于SchatzkerⅣ～Ⅵ型骨折并后侧平台有移位的闭合性胫骨平台骨折，应高度怀疑合并腘动脉损伤可能。我院2005年1月～2014年12月对68例闭合性胫骨平台骨折并腘动脉损伤的患者进行了诊治，现将其临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:闭合性胫骨平台骨折；确诊腘动脉损伤患者；在本院诊治，并获得完全随访的患者。病例排除标准:单纯腘动脉损伤患者；膝关节脱位及股骨髁骨折引起的腘动脉损伤患者。本组68例，男52例，女16例；年龄21～54岁，平均45.5岁；致伤原因:车祸伤43例，重物砸伤25例；胫骨平台骨折按Schatzker分型标准:Ⅳ型13例，V型32例，Ⅵ型23例。腘动脉损伤程度:完全断裂10例，部分断裂36例，外膜完整内膜损伤22例。合并颅脑损伤9例，胸腹部损伤10例，胸腰椎骨折5例，其它四肢骨折13例。受伤至手术时机:受伤6小时以内实施手术49例，受伤6～24小时实施手术11例，受伤48～96小时实施手术8例，固定方式:解剖钢板固定12例，跨膝关节外固定架固定56例。小腿筋膜间室预防性切开减压50例。对腘动脉损伤行静脉移植修复术39例，直接行端端吻合术9例，单纯修补术20例。吻合腘动静脉均在显微镜下进行。

1.2 方法

胫骨平台骨折患者急诊入院后，对可疑合并腘动脉损伤患者行彩超检查或CTA检查。采用全身麻醉方式，俯卧位，取腘窝“S”切口探查腘动脉。单纯的动脉血栓先行切开取栓，然后观察血管内膜，无明显损伤的直接缝合；血管壁挫伤严重、内膜剥脱的切除受伤血管行血管吻合术或血管移植。局部多处裂伤或完全断裂的血管，彻底切除吻合或行大隐静脉移植。动脉缺损在2 cm内者行端端吻合；血管缺损长度超过2 cm者，均采用健侧大隐静脉移植。血液循环建立后对吻合口用热盐水纱布覆盖并妥善保护，对移位的后侧平台及内外侧平台主要的骨折块复位，克氏针固定，安装跨膝关节外固定架，将膝关节屈曲30°固定。最后进行筋膜间室切开减压，清除皮下组织及筋膜间室淤血，彻底清除变性坏死的肌肉。后侧筋膜间室内置管持续冲洗，创面用负压封闭引流技术（VSD）处理。

1.3 疗效评价标准及统计学分析

采用Rasmussen膝关节功能评定标准评价膝关节功能[2]，评估包括患者自评（疼痛、行走能力）及临床医生检查（膝关节活动范围、膝关节稳定性）两部分，将截肢患者膝关节功能评价为差。按照功能评价标准，将优良与可差间进行比较，分析手术时机、固定方式以及预防筋膜间室减压是否有统计学意义。

2 结果

手术时间3～8小时，平均5.5小时，输血800～2600mL，平均1400mL。住院时间16～48天，平均20.5天；完全负重时间14～26周，平均16.5周。骨折愈合时间13～28周，平均16.4周。49例6小时以内行血管探查修复并骨折复位固定的患者中，38例血液循环稳定，8例出现迟发性肌肉坏死，经多次清创，创面愈合，3例出现静脉危象，保肢无效。19例6小时以后实施手术的患者中，5例血液循环稳定，5例小腿肌肉部分坏死，经清创、换药、二期植皮后创面愈合。9例术后36～48小时出现血液循环障碍，经急诊探查，其中1例患者好转，遗留足下垂畸形，其余8例患者术后循环未改善，后出现大量肌肉坏死高热、肾衰，最后行高位截肢。68例患者平均随访10～24月，平均16.5月，根据Rasmussen膝关节功能评价标准:优20例，良26例，可9例，差13例，优良率67.6%。其中12例行内固定手术的患者中，功能优良的患者中仅4例，56例外固定架固定的患者中功能优良的患者有43例；18例没有预防减压的患者中，有13例患者出现不同程度的感染和坏死，50例行小腿预防减压的患者中，仅有9例患者出现肌肉坏死和感染。腘动脉损伤6小时后施行手术的患者中，截肢率达42.1%，按照膝关节功能评分，手术时机、固定方式以及预防筋膜室减压均有统计学意义，与患者预后密切相关。

3 讨论

由高能量损伤所致的胫骨平台骨折常合并血管神经损伤、骨筋膜室综合征，尤其是闭合性胫骨平台骨折伴腘动脉损伤，在临床工作中并不少见，治疗上也十分棘手。腘动脉开放性损伤容易引起重视并及时处理，而闭合性胫骨平台骨折伴腘动脉损伤有时因注重处理骨折而忽视血管损伤，一旦漏诊，则会贻误手术最佳时机，给患者带来不可挽回的严重后果[3]。

本组19例6小时后实施手术的患者中，有3例患者漏诊，2例误诊为骨筋膜室综合征，其余14例患者因出现腘动脉渐进性栓塞而延误诊治。这些患者刚入院时均能触及腘动脉搏动，后出现患肢肿胀加重，足背动脉搏动渐进性减弱，行腘动脉CTA或下肢动脉造影检查，才发现腘动脉连续性中断。术中探查发现这些患者大多是腘动脉挫伤，血管内皮损伤所致。2例误诊为骨筋膜室综合征的患者，因没有动态监测足背动脉搏动情况及足趾感觉运动变化。后来患者自觉疼痛减轻，肿胀加重，小腿出现花斑样改变才接受手术治疗。探查发现深层肌肉坏死，1例患者经多次手术才勉强保肢，但出现严重的功能异常，另1例患者截肢。隐匿性腘动脉损伤，早期肢体远端未完全缺血，常表现为足背动脉及胫后动脉仍有搏动，但其搏动较健侧弱，足部皮肤潮红或肤色与健侧接近。笔者认为足背动脉搏动微弱，毛细血管充盈慢，针刺出血不活跃的胫骨平台骨折患者均应考虑腘动脉损伤可能。同时还应与骨筋膜室综合征相鉴别[4-6]。这些患者中胫骨平台骨折端均有一个向后方移位的骨折块，骨折碎片尖端直接刺破腘动脉管壁致其不全破裂；或长期挤压致腘动脉内膜损伤并血栓形成。动态观察足背动脉及足趾感觉、运动变化是发现腘动脉隐匿性损伤的关键，对于腘动脉挫伤患者，腘动脉CTA检查可能显示通畅，造成腘动脉正常的假象，若怀疑腘动脉损伤，动脉造影仍是诊断腘动脉损伤最可靠的手段[3]。对于腘动脉外膜完整内膜损伤的患者，血管腔内治疗是快速建立血液循环的有效补充[7]，但其疗效尚待于进一步研究。

对于肌肉坏死，继发感染的处理，本组有50例行小腿筋膜间室切开减压，清除皮下筋膜、筋膜间室内淤血及变性坏死的肌肉，创面用VSD负压引流，同时筋膜间室内留置冲洗管，加用含庆大霉素的盐水持续24小时冲洗。笔者发现伤口感染、肌肉坏死率较未行小腿筋膜间室切开减压的明显减少，减压后肌酸激酶及肌酐也迅速下降。原因是筋膜间室切开减压可有效降低缺血再灌注后坏死组织的吸收。持续冲洗也可以带走坏死组织及肌肉损伤修复产生的代谢产物。但术后早期应控制冲洗速度及VSD负压强度，特别是手术时间长，术后贫血、低体温患者。持续大量的冲洗和负压吸引易引起术后创面难以控制的出血，诱发失血性休克。对于此类患者，笔者建议患者术后迅速复温、纠正贫血、补充凝血因子、维持电解质及酸碱平衡稳定。

本组患者中收集的病例时间跨度较长，前期诊治经验不足，失败病例也较多。其中腘动脉损伤6小时后施行手术的患者中，截肢率高达42.1%。因此，应早期明确诊断，尽量在6小时内进行血管修复重建术[8]。本组患者中，胫骨平台骨折行钢板固定12例，外固定架固定56例。从伤口感染、肌肉坏死及膝关节功能评分情况来看，外固定架感染机率（13/56）较钢板固定感染机率（8/12）少，差异有统计学意义。笔者认为对于胫骨平台骨折合并腘动脉损伤的患者，应按照开放性骨折的诊治原则来处理。笔者前期的处理方式是先仰卧位，行胫骨平台骨折切开复位内固定术，再俯卧位探查修复腘动脉损伤。这样出现肌肉坏死、伤口感染的患者较多，截肢率高。后来笔者直接俯卧位处理腘动脉损伤，待肢体恢复血供后再行骨折复位、屈膝30°跨膝关节外固定架固定，肌肉坏死及感染较以前明显好转。至于先行骨折复位还是先修复腘动脉，目前国内外文献有争议，有学者主张先行骨折固定，也有学者建议先行血管分流术，快速恢复血供[9,10]。笔者主张先探查修复腘动脉，为快速建立血液循环、改善预后赢得时间。对于骨折的处理，应坚持简单有效的原则，迅速恢复骨骼的稳定性[11]。

综上所述，对于闭合性胫骨平台骨折合并腘动脉损伤的患者，早期诊断及6小时内施行手术是改善膝关节功能、降低截肢率的关键因素。本研究为回顾性分析，时间跨度长，样本量偏少，胫骨平台骨折类型、腘动脉损伤程度及手术时机不统一，对结果及讨论可能产生一定影响；尚需在今后的工作中进一步补充、完善。

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Surgical analysis of closed popliteal artery injury associated with fracture of tibial plateau

You Jingyang,Zheng Yong,Shi Zhen,et al.Department of Orthopaedic Trauma,the First Hospital Affiliated to Hubei University of Science and Technology,Xianning Hubei,437100,China

Objective To explore the the surgical efficacy of closed fractures of the tibial plateau associated with popliteal arteryinjury.Methods FromJan2005 to Dec 2014,68 casesin patientsbyfollowed upwithclosed tibial plateau fracturewith popliteal artery injury were analyzed retrospectively at our department.They were 52 male and 16 female.According to Schatzker type,there were 13 cases of Schatzker IV,32 ones of Schatzker V,and 23 ones of Schatzker VI.The grade of popliteal artery injury,there were 10 cases of complete rupture,36 cases of partial rupture in them,and 22 cases with intimal membrane injury.According to the time span from the injury to the surgery,there were 49 cases with operation in 6 hours,11 cases with operation in 6 to 24 hours,and 8 cases with operation in 48 to 96 hours.The knee function was evaluated by the Rasmussen scoring criteria at the last follow-up.Results 49 cases supplied the reduction with fracture and popliteal artery in 6 hours,38 ones of which had steady blood circulation.8 cases showed delayed muscle necrosis,which werehealedafterrepeateddebridement.Venouscrisisoccurredin3casesandlimbsalvagewereinvalid.19casesofpatients with operation after 6 hours,5 cases had steady blood circulation,part of the calf muscles necrosis in 5 cases,the wound healedafter debridement,dressing change andskingrafting.9cases36to 48hours,becauseofcrisisblood-circulationdisorder,the circulation did not improved.one patient improved after the emergency exploratory,the remaining 8 cases of patientswithpostoperativecirculationdidnotimproved,aftertheemergenceofalargenumberofhighfeverofmusclenecrosis, renal failure,the thigh was amputated at the last.According to Rasmussen evaluation criteria,the result was excellent in 20 cases,good in 26cases,fair in 5 cases,and bad in 13,with the excellent-to-good rate of 67.6%.In accordance with the knee function score,the timing of the operation,the fixed way and whether the prevention of decompression have statisticalsignificance.Conclusion Tibialplateaufracturewithpopliteal arteryinjuryinpatientswithearlydiagnosisandwithin 6 hours after operation is the key to the success of limb salvage,the outside fixed frame fixed and prevention of leg compartment opendecompression can reduce the incidence of muscle necrosis andinfection,reduce complications and improve the prognosis.

Tibial Plateau;Poplitealarteryinjury; Surgical efficacy

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.004

swgk2016-01-00007

游景扬（1982-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]郑勇（1964-）男，本科，主任医师。研究方向：创伤骨科。

2016-01-12）

咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院创伤骨科，湖北咸宁437100