非小细胞肺癌脑转移致顽固性头痛的临床治疗进展＊

张燕燕，康 瑞

综述与讲座

非小细胞肺癌脑转移致顽固性头痛的临床治疗进展＊

张燕燕，康 瑞＊

非小细胞肺癌较易发生脑转移而引发顽固性头痛。探讨其有效治疗方法是临床治疗的重点，也是提高患者生存质量的关键。笔者阅读有关文献并结合所在科实际经验，探讨顽固性头痛治疗的规范化与误区。研究显示颅内转移瘤的主要治疗方法为控制水肿，对于伴有抑郁症及焦虑症的患者可能放大头痛程度，故在止痛同时必须认真判定患者精神状态，全方位把握患者思想心理情况，更加有效地提高止痛效果，注意头痛治疗的误区，以免为患者带来不必要的药物不良反应，以及避免疼痛治疗不彻底等错误，提高治疗效果。

非小细胞肺癌；脑转移瘤；特殊护理；头痛

非小细胞肺癌较易向脑部转移，当发生脑转移时，常出现颅内压增高的症状如头痛头晕，恶心呕吐等，同时伴发神经功能紊乱症状，如认知障碍，谵妄，抑郁等。脑转移瘤引发的头痛较为剧烈，且较顽固，属于癌痛的一种，且一旦发生NRS评分大于7分，因此有效治疗脑转移瘤所致的头痛是临床治疗中的重点，是提高患者生存质量的关键［1］。全脑放疗及转移灶局部加量是脑转移瘤的标准治疗手段，同时也会起到止痛效果，但往往在放疗早期，脑组织会因射线刺激发生水肿，进一步增加颅内压力，会导致放疗依从性差［2］。因此有效地缓解患者头痛也是脑转移瘤治疗的关键所在。但肿瘤所致头痛往往较为顽固，究竟如何才能有效快速减轻患者头痛症状呢？现将我国临床治疗头痛的方法总结如下，并结合笔者所在科临床实际应用情况进行阐述。

1 脱水降颅内压

MRI诊断中明显的灶周水肿通常被认为是脑内转移瘤的特征表现，故脑转移瘤引发的头痛大多为颅内水肿导致颅内压力过高而引发的［5］，因此使用药物如甘露醇、甘油果糖、七叶皂甙钠、利尿药等脱水剂降低颅内压力，可以有效缓解头痛、头晕症状，常用剂量为间隔12 h使用1次，但是当出现顽固性头痛时可加量至每8 h使用1次，甚至至4 h使用1次。充分降低颅内压力可有效缓解患者头痛，同时可降低因放疗导致的正常脑组织水肿，在放疗过程中能够顺利帮助患者度过水肿期，因此脱水治疗在脑转移瘤治疗中有着至关重要的作用。

2 糖皮质激素的应用

糖皮质激素具有较强的脱水治疗作用，其主要作用机制是通过抑制炎性细胞在炎症部位聚集，并通过抑制炎性细胞的吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放，以达到降低脑组织反应性水肿的目的。且NCCN指南指出，脑转移瘤患者使用糖皮质激素治疗与行全脑放疗后，患者OS未见明显差异，激素治疗还可从治疗肿瘤的方面缓解患者的头痛症状，具有临床应用价值［12-14］。

3 放射治疗

目前全脑放疗仍被视为脑转移的首选治疗方法［3］，尤其当颅内多发转移时，肿瘤无法经手术完全切除，更加凸显全脑放疗的重要性。笔者所在科最常使用的30 Gy/10 F分割方法，患者头痛症状经完整周期放射治疗后往往能够有效地控制，且可有效地缓解转移瘤导致的神经精神症状。但是在接受放射治疗过程中，脑组织反应性水肿会导致颅内压过高而引发剧烈头痛，因此在实施放疗同时必须加强脱水降颅压等预防性处理，以保证放射治疗的顺利进行。但是全脑放疗是否能够明显延长患者OS尚未形成统一认识，需进一步研究证实。对于单发明显病灶可考虑立体定向外科放疗，不但可以有效消灭肿瘤，放疗所致脑组织损伤及组织水肿较全脑放疗小，治疗时间也较短，但是同时需与全脑放疗结合，因脑转移多为多发，当早期发现单一病灶时，往往多处微小病灶伴发，只是病灶过小以至于MRI未发现而已［4］。

4 化疗、靶向治疗的应用

脑肿瘤治疗常用的化疗药物包括替莫唑胺，尼莫司汀，司莫司汀等药物［15］，此类药物在临床中已广泛等到应用，疗效较为肯定，能够提高患者生存质量，改善头痛症状。但由于血脑屏障的作用，外周静脉及口服途径给药较难到达颅内发挥疗效，但是有学者认为脑转移瘤发生后，血脑屏障已发生破坏，药物可部分通过并发挥作用，在临床中，有研究显示，经吉非替尼、克唑替尼［15，16］等分子靶向药物控制后的非小细胞肺癌脑转移患者，继续使用药物，同样能够起到治疗效果。还有研究显示，培美曲塞联合全脑放疗，在肺腺癌脑转移患者的治疗中，能够达到较好的近期疗效，改善头痛症状，明显改善患者的生活质量。

5 止痛药物应用

肿瘤所致的疼痛，通常需要使用止痛药物，当脱水药物能够减少头痛程度时，就无须再使用止痛药物，但当患者使用脱水剂仍无法达到止痛效果时，往往使用止痛药物效果也较差。三级止痛原则在头痛治疗中的使用意义较小，阿片类一直以来被视为是最强的止痛药物［6］，但就笔者所在科临床疗效分析，阿片类药物对于体部癌痛效果较明显，当应用于头部肿瘤所致癌痛时，效果不佳，非甾体类抗炎药效果反而较阿片类药物效果更好。导致此结果的原因为非甾体抗炎药物不单单可以达到止痛效果，且有消炎止痛功效，因颅内肿瘤至头痛机制为颅内压力过高所致，因此非甾体类抗炎药更加适合应用于颅内肿瘤所致癌痛的镇痛治疗［7］。

6 抗抑郁药物应用

止痛药物使用后未达到满意效果者，联合抗抑郁药时可提高止痛药物疗效，目前与止痛药物联合应用的抗焦虑药物有地西泮、阿普唑仑、多塞平、安神宁、加巴喷丁等，应用均可减少患者头痛程度，加强止痛药物疗效同时，提高患者睡眠质量，可作为顽固性头痛一种较好的治疗手段［8］。尤其当患者合并有抑郁症，焦虑症等一些精神类基础疾病时，加用抗抑郁药物的效果更加明显，但往往需要较高剂量的抗抑郁药物应用，Caraceni等在一项神经病理性疼痛的止痛试验中加用加巴喷丁最高用量为1800 mg/d，NCCN推荐加巴喷丁止痛剂量为900～3600 mg/d［9］。因此足量的用药是有效镇痛的关键。

7 中成药物应用

复方丹参注射液在顽固性头痛中的疗效较为肯定，该药每毫升相当于丹参、降香各1 g，丹参具有安神养血、清心除烦、祛瘀止痛疗效，而降香则有止痛、止血、行气活血疗效，两者有机结合以后能够起到扩张头部血管，改善颅内微循环的重要作用［10］。在严重头痛的治疗中起到止痛效果的同时具有活血，加速颅内血液循环而达到降低颅内压力的作用，多种功效叠加在一起，可以大大缓解患者头痛程度，值得在临床治疗中应用［11］。

颅内转移瘤为肿瘤晚期患者常见并发症，其中以肺癌脑转移概率最高，肺癌中又以腺癌及小细胞肺癌多见，究其原因为肺是一个血液供应丰富的脏器，肿瘤细胞较易经血液循环播散至脑部，而之所以鳞癌发生脑转移概率相对较小，是因为鳞癌多发生于气管内，以官腔为基础发展。而脑转移瘤最易发生于顶叶，然后是额叶、枕叶、小脑半球，而基底节区、丘脑、脑干等部位发生转移的概率较小。因脑转移瘤具有迅速生长的特点，因此常常发生坏死及囊性改变，但出血相对少见［17］。

脑转移瘤患者的预后因素包括［18］：（1）年龄。年龄＜60岁患者预后较好。（2）KPS评分。＞60分者拥有更长的生存时间。（3）原发灶。原发灶已被控制者具有更高的治疗收益。（4）其他远处转移。有除脑转移病灶以外更多的转移灶的患者治疗效果相对较差。（5）发生时间。肺癌发生脑转移时间越早，预后越差。（6）脑转移灶数目。患者发生颅内转移数目与生存时间成反比。开始治疗之前准确的评估患者的生存时间能够更好地帮助医师选择治疗方法。

头痛为癌痛中较为严重的一种疼痛，严重影响患者生存质量，同时也较难治疗，治疗头痛的方法较多，但往往单一的治疗方法无法得到满意的治疗的效果，就需要在临床工作中进行总结，不同患者需要使用的不同方法进行结合以达到满意的治疗效果。如当颅内转移灶较大，且病灶周围脑组织水肿严重时，需要选择脱水消除脑水肿等能够迅速降低颅内压力的方法进行治疗，不但能够达到满意的治疗效果，同时也降低出现脑疝的风险。而针对脑膜转移患者，应以镇静、止痛、抗癫痫等治疗为主［19］。

该文总结了几种较为常用的脑转移瘤止痛治疗方法以供大家共同探讨研究，临床上还有较多的止痛方法，如利多卡因，中药治疗等，具有较好的治疗效果，但是头痛治疗仍需以综合治疗为主，全面评估，根据不同类型疼痛进行针对性治疗才能够达到最好的临床治疗效果，能够快速有效的缓解患者头痛是提高患者生存质量的关键，对于肿瘤晚期患者的治疗意义重大，应在临床工作中得到充分重视。

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［2016－02－13收稿，2016－03－10修回］ ［本文编辑：董冰媛］

Current clinical treatment of intractable headache caused by brain metastases of NSCLC

ZHANG Yan-yan，KANG Rui.The Oncology Dept.，No.150 Central Hospital of Chinese PLA，Luoyang，Henan 471000，China

Intractable headache easily caused by brain metastasis of non small cell lung cancer（NSCLC）. To explore the effective treatment method of intractable headache is the important problem in clinic，also the key to enhance patient's quality of life；therefore authors combined with the actual clinical work experience in their department，referencing the relevant literatures explored the standardized treatment of intractable headache，as well treatment error zone.The main treatment of intracranial metastases is the control of edema，but for the patients with depression and anxiety disorders，which may enlarge the degree of headache.Therefore，when stopping headache carefully the patient's mental state should be determined，and grasped in all directions，even more effectively improve the analgesic effect；at the same time of standardized treatment of cancer pain caused by brain metastasis it should need to pay attention to the errors of headache treatment,in order to avoid unnecessary adverse reaction from the drugs to patients，not thorough treatment and other errors，so that improve the treatment effect.

Non small cell lung cancer；Brain metastases；Special nursing；Headache

R743.2

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.08.036

全军医药卫生科研基金资助项目（08Z006）

471000河南洛阳，解放军150医院肿瘤科（张燕燕，康瑞）

康瑞，Email：kangr150@126.com。