急诊PCI冠状动脉内注射替罗非班用于糖尿病伴STEMI患者效果观察

刘洋，刘恒亮，耿国英，韩文杰，吴雷，毛磊，王浩坤

(郑州人民医院，郑州450002)

急诊PCI冠状动脉内注射替罗非班用于糖尿病伴STEMI患者效果观察

刘洋，刘恒亮，耿国英，韩文杰，吴雷，毛磊，王浩坤

(郑州人民医院，郑州450002)

目的 探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中冠状动脉注射替罗非班对糖尿病伴急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治疗效果及安全性。方法 选择135例行急诊PCI的女性糖尿病伴STEMI患者，随机分为替罗非班组67例和对照组68例。替罗非班组PCI术中冠状动脉注射替罗非班，对照组不予特殊处理。比较两组冠状动脉病变特征及植入支架情况，治疗前后TIMI分级和心肌灌注分级(TMPG)情况，住院时间，并发症发生情况。结果 两组冠状动脉病变特征、植入支架情况以及治疗前TIMI、TMPG比较，P均>0.05。替罗非班组PCI后TIMI 3级63例(94.03%)、TMPG 3级62例(92.54%)，对照组分别为45例(69.12%)、42例(61.76%)，两组比较P均<0.01。替罗非班组住院时间为(7.9±2.1)d，对照组为(11.2±3.7)d，两组比较P<0.01。替罗非班组梗死后心绞痛、住院期间再梗死、严重心律失常、心力衰竭的发生率均低于对照组，中、轻度出血的发生率高于对照组，两组比较P<0.05或<0.01。两组支架内血栓、心源性休克、严重出血的发生率比较，P均>0.05。结论 急诊PCI冠状动脉注射替罗非班治疗能改善女性糖尿病伴STEMI患者的血流灌注和心肌灌注，降低梗死后心绞痛、再梗死、严重心律失常和心力衰竭等并发症的发生。

急性心肌梗死；糖尿病；急诊经皮冠状动脉介入治疗；替罗非班

糖代谢异常是动脉硬化的主要危险因素之一，糖尿病患者发生急性心肌梗死时，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)无复流、慢血流的发生率高，术后心血管事件(MACE)增加，病死率高[1～4]。盐酸替罗非班是一种强效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可改善糖尿病合并心绞痛患者PCI时微循环的灌注，减少PCI后MACE的发生[5]。本研究探讨急诊PCI时冠状动脉注射盐酸替罗非班对糖尿病伴急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的治疗效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月～2014年12月在我院行急诊PCI治疗的女性糖尿病伴STEMI患者135例，年龄49～78 (60.7±10.1)岁；有高血压病史100例，吸烟史3例，高脂血症病史72例，急诊PCI史9例，冠心病家族史17例，梗死前心绞痛病史12例。纳入标准：①STEMI诊断参照ACC/AHA制订的STEMI处理指南[6]，糖尿病诊断参照1999年WHO制订的糖尿病诊断标准[7]；②STEMI发病时间≤12 h；③同意行急诊PCI并签署知情同意书。排除标准：①STEMI发病时间≥12 h；②怀疑主动脉夹层；③高血压≥180/110 mmHg，药物控制不佳；④溶栓治疗后补救性PCI； ⑤有脑出血史及1年内缺血性脑卒中史；⑥严重肝、肾功能不全；⑦有出血性疾病史；⑧STEMI并发心源性休克、严重左心室功能不全。将患者随机分为替罗非班组67例和对照组68例，两组一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后立即描记18导联心电图，给予心电监护、吸氧，进行常规实验室检查，同时给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg嚼服。冠状动脉造影采用judksin法，经右桡动脉或右股动脉入路置入鞘管，经鞘管给予肝素3 000 U；造影结束，追加肝素7 000 U。指引导管到达冠状动脉开口，若发现肉眼可见的血栓影，使用血栓抽吸导管进行抽吸，指引导丝通过罪犯血管的闭塞病变。替罗非班组冠状动脉注射替罗非班10 μg/kg，3 min内注射完毕，然后以0.15 μg/(kg·min)持续静脉泵入24 h。对照组不予替罗非班注射及泵入治疗。两组均重复造影，了解冠状动脉血流情况，根据病变情况行经皮冠状动脉腔内血管成形术+支架置入术或直接支架术，均使用雷帕霉素药物洗脱支架。急诊PCI仅处理罪犯血管，其他血管如需处理，择期行二次手术。术后口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和降糖药物治疗。

1.3 相关指标观察 ①冠状动脉病变特征及植入支架情况：依据冠状动脉造影结果，记录两组病变支数、合并左主干病变情况、急诊PCI靶血管位置、置入支架的直径、置入支架的长度(如罪犯血管2处以上病变需置入2个以上支架，置入支架相加后为支架长度；如靶病变较长串联置入2个以上支架者，以置入2个支架的总长度-4 mm为置入支架的总长度，非罪犯血管择期二次手术置入支架直径和长度不计算在内)、置入2个以上支架的例数。②疗效相关指标：记录两组PCI前后梗死相关血管TIMI分级及心肌灌注分级(TMPG)情况[8，9]、住院期间择期行二次PCI的例数、住院时间和30 天病死率。③并发症：梗死后心绞痛、住院期间再梗死、支架内血栓(急性和亚急性)、严重心律失常(持续性室性心动过速、心室纤颤、新出现血液动力学不稳定的心房颤动或心房扑动、高度房室传导阻滞，不包括PCI术中的再灌注性心律失常)、心力衰竭(心功能Killip Ⅲ级以上)、心源性休克及严重出血(颅内出血或消化道出血、大咯血导致循环不稳定，血红蛋白下降≥5 g/dL，血细胞比容降低≥15%)、中度出血(咯血、呕血量≥100 mL/d及黑便、肉眼血尿等)、轻度出血(咯血、呕血量<100 mL/d及穿刺部位血肿、皮肤淤斑、黏膜、牙龈出血和镜下血尿)。

2 结果

2.1 两组冠状动脉病变特征及植入支架情况比较 替罗非班组单支病变20例、双支病变22例、三支病变25例、合并左主干病变7例，对照组分别为18、28、22、5例；替罗非班组急诊PCI靶血管位于左前降支37例、左回旋支7例、右冠状动脉23例，对照组分别为35、13、20例；替罗非班组置入支架直径(2.82±0.32)mm、长度(27.19±3.62)mm，对照组分别为(2.73±0.25)、(25.37±3.12)mm；替罗非班组置入2个以上支架者15例，对照组为12例；两组冠状动脉病变特征及植入支架情况比较，P均>0.05。

2.2 两组疗效相关指标比较 替罗非班组PCI前梗死相关血管TIMI 0～1级65例、2级2例，对照组分别为61、7例，两组比较P>0.05；替罗非班组PCI后梗死相关血管TIMI 3级63例(94.03%)，对照组为45例(69.12%)，两组比较P<0.01。替罗非班组PCI前梗死相关血管TMPG 0～1级66例、2级1例，对照组分别为65、3例，两组比较P>0.05；替罗非班组PCI后梗死相关血管TMPG 3级62例(92.54%)，对照组为42例(61.76%)，两组比较P<0.01。替罗非班组和对照组住院期间择期行二次PCI者分别为19、17例、30天病死率分别为0、1.47%(1/68)，两组比较P均>0.05。替罗非班组住院时间为(7.9±2.1)d，对照组为(11.2±3.7)d，两组比较P<0.01。

2.3 两组并发症发生情况比较 替罗非班组发生梗死后心绞痛6例、住院期间再梗死1例、严重心律失常10例、心力衰竭4例，对照组分别为19、8、21、13例；对照组上述并发症发生率均高于替罗非班组，P<0.05或<0.01。替罗非班组发生中度出血9例、轻度出血10例，对照组分别为1、2例；替罗非班组中、轻度出血发生率高于对照组，P均<0.05。替罗非班组发生支架内血栓0例、心源性休克1例、严重出血1例，对照组分别为1、2、0例，两组比较P均>0.05。

3 讨论

美国心血管疾病死亡患者50%以上为女性，其在病理生理、临床表现以及近期与远期治疗效果都存在性别差异[10，11]。及早、持续、充分地开通梗死相关血管是STEMI最重要的治疗原则，急诊PCI能减少MACE的发生[12～14]；但部分女性STEMI发病时缺乏特异症状和典型的心电图变化，导致就诊较晚，急诊救治的最佳时机延误，PCI后心绞痛、支架内再狭窄、病死率均显著高于男性[11,15]。因此，本研究选择女性糖尿病伴STEMI患者这一特殊人群作为研究对象。

恢复梗死相关血管前向血流达到TIMI 3级曾被认为是再灌注治疗成功的金标准，但心外膜冠状动脉血流达到TIMI 3级时，末梢冠状动脉灌注水平仍有很大差异。PCI使心外膜血流恢复到正常的前向血流时，仍有25%～30%的患者心肌组织未得到有效再灌注，即慢血流和无复流现象[5,8，9]。实际上，心肌组织水平的成功灌注才是再灌注成功的最终标准。TMPG包括了对比剂在心肌的灌注和排空，能更准确地评价心肌组织水平的灌注情况。替罗非班是一种非肽类的强效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂，可与血小板表面受体特异性结合，阻止纤维蛋白原与Ⅱb/Ⅲa受体的结合，从而阻断血小板聚集的最后通路，抑制血小板聚集，减少PCI时慢血流、无复流的发生[9]。本研究替罗非班组PCI后梗死相关血管TIMI 3级和TMPG 3级的比例均明显高于对照组，梗死后心绞痛、住院期间再梗死、严重心律失常、心功能Killip Ⅲ级以上的比例明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，说明冠状动脉内注射替罗非班能改善血流灌注和心肌灌注。但替罗非班具有强力抗血小板作用，且临床上STEMI患者常联用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板以及肝素类抗凝药物，因此出血并发症一直是心血管医师密切关注的问题[9,14]。本研究替罗非班组中、轻度出血发生率均明显高于对照组，应引起临床注意。

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郑州市科技创新领军人才项目(096SYJH33114)。

刘恒亮(E-mail: liuhengliang66@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.029

R473.5

B

1002-266X(2016)20-0075-03

2015-08-03)