宫内发育不一致性双胎出生后1年婴儿生长发育的研究

项慧秋，黄贤苹，金佳希，邵浩然，池美珠，林峰，许张晔（.温州医科大学附属第二医院 产科，浙江 温州 507；.温州医科大学附属第一医院 儿科，浙江温州 505；.温州医科大学附属第一医院 产科，浙江 温州 505）



宫内发育不一致性双胎出生后1年婴儿生长发育的研究

项慧秋1，黄贤苹1，金佳希1，邵浩然2，池美珠2，林峰3，许张晔1
（1.温州医科大学附属第二医院 产科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第一医院 儿科，浙江温州 325015；3.温州医科大学附属第一医院 产科，浙江 温州 325015）

[摘 要]目的：研究宫内发育不一致性双胎出生后1年左右婴儿的生长发育，评估发育不一致性双胎远期婴儿的生长发育情况。方法：2012年1月至2013年12月在温州医科大学附属第一医院和附属第二医院出生的宫内发育不一致性双胎34对，出生后1年左右进行体格检查和精神运动发育测定，以出生时的体质量差异分为低出生体质量组和高出生体质量组。结果：低出生体质量组1岁婴儿身高、体质量及头围均低于高出生体质量组，差异有统计学意义（P＜0.05）。低出生体质量组的1岁婴儿精神发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI）均低于高出生体质量组，2组比较，PDI差异有统计学意义（P＜0.05），而MDI差异无统计学意义（P＞0.05）。低出生体质量组6名（占17.6%）1岁婴儿运动发育迟缓（PDI＜70），明显高于高出生体质量组（1名，占2.9%）运动发育迟缓的发生率（P＜0.05）。多元线性回归分析显示身高、体质量对PDI的影响有显著的统计学意义（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153）。结论：发育不一致性双胎出生后的体质量差异将持续性影响至出生后1年婴儿的身高、体质量和头围的体格发育以及运动发育。

[关键词]双胎；发育不一致性；精神运动发育

狭义的宫内双胎发育不一致性是指不伴有基因表型异常的双胎胎儿在体质量方面的不一致，指双胎胎儿体质量差大于20%[1]，其病因在双卵双胎和单卵双胎上略有不同[2]。国内外研究普遍认为发育不一致性双胎妊娠的预后较差，尤其是双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的预后极差，但都只关注于宫内发育不一致性双胎的妊娠并发症、围生期新生儿患病率和死亡率，而对发育不一致性双胎出生后婴幼儿的生长发育方面鲜有报道。本课题通过研究宫内发育不一致性双胎出生后1年左右婴儿的生长发育，评价双胎体质量差异对婴儿生长发育的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 双胎发育不一致的诊断标准为双胎胎儿间出生体质量差异大于20.0%，计算公式为（A-B）×100/A，A为大胎儿体质量，B是小胎儿体质量。

选取2012年1月至2013年12月在温州医科大学附属第一医院和附属第二医院出生，符合宫内发育不一致性双胎诊断的胎儿34对（包括双卵双胎31例和单卵双胎3例，排除TTTS双胎及选择性生长受限双胎），对出生1年左右[（11.99±0.31）月]的婴儿进行体格检查和精神运动发育测定。按照出生时的体质量差异分为低出生体质量组和高出生体质量组；根据出生体质量差异程度分为轻体质量差异组（差异20.0%～24.9%）和重体质量差异组（差异≥25.0%）。

1.2方法 以下检查均在征得伦理委员会及婴儿父母知情同意后进行。

1.2.1体格发育指数：体格发育测量方法采用标准婴儿秤及卧位身长标准量床测量体质量、身高。头围测量：经眉弓上方突出部，绕经枕后结节一周。

1.2.2精神运动发育评价：婴幼儿精神运动发育测定采用“贝利婴幼儿发展量表（Bayley scales of infant development，BISD）”，包括智力量表和运动量表两部分，分别以精神发育指数（mental development index，MDI）和运动发育指数（psychomoter development index，PDI）表示。专人在安静环境下，充分取得婴幼儿的熟悉与合作后，逐项测评记录，计算出MDI和PDI（早产儿用纠正年龄计算）。如若婴幼儿不配合，15 d后再重复进行测定。发展等级结合本资料特点分4级：＜70分为发育迟缓；70～89分为临界（中下）；90～109分为中等；≥110分为中上（优秀）。

1.3统计学处理方法 本研究资料采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料测量结果以±s表示，低出生体质量组与高出生体质量组间均数比较采用配对t检验，轻体质量差异组与重体质量差异组间均数比较采用成组t检验。样本率比较采用x2检验。多因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1体格发育

2.1.1体格发育指数：低出生体质量组1岁婴儿身高、体质量和头围均低于高出生体质量组，2组比较差异均有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1　2组体格发育指数（n=34，±s）

表1　2组体格发育指数（n=34，±s）

与高出生体质量组比：aP＜0.01

组别　　身高（cm）　体质量（kg）　头围（cm）低出生体质量组　72.67±3.40a8.56±1.35a43.80±1.71a高出生体质量组　76.25±2.41a10.11±1.38a45.42±1.30a

2.1.2出生体质量差异程度对体格发育的影响：双胎出生体质量差异程度与1岁婴儿身高、体质量、头围差异程度有着一致性，但对身高的影响更为明显，2组身高差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　出生体质量差异程度对1岁婴儿体格发育的影响（n=17，±s）

表2　出生体质量差异程度对1岁婴儿体格发育的影响（n=17，±s）

与高出生体质量组比：aP＜0.01

组别　　身高（cm）　体质量（kg）　头围（cm）轻体质量差异组　2.06±1.44a　1.19±0.84　 1.44±1.32重体质量差异组　4.01±2.46a　1.64±1.03　 1.63±1.51

2.2精神运动发育评价

2.2.1精神运动发育指数：低出生体质量组的1岁婴儿PDI和MDI均低于高出生体质量组，2组比较，PDI差异有统计学意义（P＜0.05），而MDI差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3　2组精神运动发育指数（n=34，±s，分）

表3　2组精神运动发育指数（n=34，±s，分）

与高出生体质量组比：aP＜0.05

组别　PDI　MDI低出生体质量组　 96.09±19.09a　90.26±19.23高出生体质量组　104.76±15.81a　94.29±19.84

2.2.2精神运动发育指数分布情况：低出生体质量组6名（占17.6%）、高出生体质量组1名（占2.9%）运动发育迟缓（PDI＜70）；低出生体质量组6名（占17.6%）、高出生体质量组4名（占11.8%）智力发育迟缓（MDI＜70）。2组精神运动发育指标分布见表4。2.2.3 影响精神运动发育指数的多元线性回归分析结果：对共68例的MDI和PDI进行多元线性回归分析，分别以PDI、MDI为因变量，以父母文化程度、职业、喂养方式、出生胎龄、出生体质量、身高、头围、孕期S/D比值、窒息（Apgar评分≤7分）为自变量，发现身高、体质量对PDI的影响有显著统计学意义（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153），再通过逐步回归分析，身高、体质量对PDI的影响有显著统计学意义（P＜0.05），但2指标的代表性不足（R-Square=0.16）；身高、体质量对MDI的影响无显著统计学意义（F=0.95，P=0.3350；F=1.04，P= 0.3137）；S/D比值等其他因素对PDI、MDI的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4　2组精神运动发育指标分布 [n（%）]

3 讨论

辅助生殖技术的发展带来高的双胎妊娠率，尽管我们通过限制胚胎移植数量，进行单胚胎移植来降低多胎妊娠的发生率，但双胎妊娠率居高不下。在双胎妊娠中，宫内发育不一致性双胎妊娠的并发症明显高于双胎发育一致者[3-4]，而且，发育不一致性双胎围产儿死亡、胎儿畸形、脑瘫或其他类型大脑发育不良的发生率明显升高[5-6]。但是，国内外鲜有宫内发育不一致性双胎出生后婴幼儿的生长发育报道。最近，Edmonds等[7]用韦氏量表随访平均年龄为11.5岁宫内发育不一致性双胎，认为低出生体质量婴儿出生时即显现负面影响并在成长过程中持续影响其认知发育。但是，Edmonds的71对宫内发育不一致性的双胎样本包括了TTTS，而且年龄跨度从7岁至17岁。无疑，TTTS和大的年龄跨度会影响实验结果。国内文献报道，双胎中出生体质量＜2 500 g儿童智商低于出生体质量≥2 500 g的儿童智商[8]，但研究对象主要是发育一致性的双胎，不能很好地说明宫内营养差异对幼儿生长发育的影响。

本课题研究宫内发育不一致性（除外TTTS）双胎出生后1年左右幼儿，通过配对分析，很好地控制了2组在父母年龄、妊娠期疾病、出生时孕龄、喂养方式、家庭环境和教育背景等因素对婴幼儿精神运动发育的影响，排除了预后极差的TTTS（TTTS更多可能是非宫内营养因素造成的，不在我们讨论范畴）。本研究结果显示，低出生体质量组1岁婴儿的身高、体质量、头围值均明显低于高出生体质量组，差异有统计学意义（P＜0.01）。且双胎出生体质量差异程度与1岁婴儿身高、体质量、头围差异程度有着一致性，其中对身高的影响更为显著。本研究还显示宫内发育不一致性双胎1岁婴儿低出生体质量组的PDI和MDI均低于高出生体重组，且PDI差异有统计学意义。低出生体质量组6名（占17.6%）1岁幼儿运动发育迟缓（PDI＜70），明显高于高出生体质量组（1名，占2.9%）的运动发育迟缓发生率。本课题对68例的MDI和PDI进行多元回归分析，发现身高、体质量对PDI的影响有显著统计学意义（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153），但身高、体质量对MDI的影响无显著统计学意义（F= 0.95，P= 0.3350；F=1.04，P=0.3137）。宫内营养差异主要影响1岁婴幼儿的运动发育，这与Luciano 等[9]的研究认为双胎的宫内营养状态主要影响幼儿的操作智商（PIQ）相一致，可能与身高、体质量等体格发育落后相关。

发育不一致性双胎宫内胎儿生长发育不一致导致双胎出生后的体质量差异，并且持续性影响出生后1年婴儿的身高、体质量和头围的体格发育以及运动发育。出生体质量的差异可能是预测1岁婴儿发育情况的一个重要线索。低出生体质量婴儿是否会在某个阶段后身高、体质量和头围的体格发育以及运动发育追赶上高出生体质量婴儿，需要我们进一步的随访研究。

参考文献：

[1]BREATHNACH F M,MCAULIFFE F M,GEARY M,et al.Definition of intertwin birth weight discordance[J].Obstet Gynecol,2011,118(1):94-103

[2]王马列,梁润彩.发育不一致性双胎的研究进展[J].中华儿科杂志,2011,42(2):135-138.

[3]SULLIVAN S A,NEWMAN R.Prediction and prevention of preterm delivery in multiple gestations[J].Clin Obstet Gynecol,2004,47(1):203-215.

[4]王佳蓉.双胎胎儿生长不一致妊娠结局的探讨分析[J].中国实用医药,2014,9(15):47-48.

[5]BLICKSTEIN I,KEITH L G.Neonatal mortality rates among growth-discordant twins,classified according to the birth weight of the smaller twin[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(1):170-174.

[6]ADEGBITE A L,CASTILLE S,WARD S,et al.Neuromorbidity in pteterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight[J].Am J Obstet Gynecol,2004,190(1):156-163.

[7]EDMONDS C J,ISSAACS E B,COLE T J,et.al.The effect of intrauterine growth on Verbal IQ scores in childhood:A study of monozygotic twins[J].Pediatrics，2010,126(5):1095-1101.

[8]朱正方,许开贵,张莲玉,等.双胎儿童智能发育的影响因素及预防[J].中国优生与遗传杂志.2004,12(6):103-112.

[9]LUCIANO M,WRIGHT M J,MARTIN N G.Exploring the etiology of the association between birthweight and IQ in an adolescent twin sample[J].Twin Res,2004,7(1):62-71.

（本文编辑：丁敏娇）

The effect of intrauterine growth on mental and psychomoter development in one-year-old discordant twins infants

XIANG Huiqiu1,HUANG Xianping1,JIN Jiaxi1,SHAO Haoran2,CHI Meizhu2,LIN Feng3,XU Zhangye1.1.Department of Obstetrics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015; 3.Department of Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To assess the effect of intrauterine growth on mental and psychomoter development in one-year-old discordant twins infants.Methods:Total of 34 discordant twin pregnancies (68 one-year-old discordant twins infants) with complete delivery records in Obstetrics department of the First and Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2012 to December 2013 were followed-up.According to the discordant birthweight,each pair infant was divided into small weight group and large weight group.Weight,length,head circumferences,the mental developmental index (MDI) and psychomotor developmental index (PDI) were measured.Results:Small weight group was lower than that of large group at length,weight and head circumstance (P<0.05); PDI but not MDI was significantly different between two groups (P<0.05).Psychomotor retardation rates (PDI<70) were 17.6% in small weight group while 2.9% in large weight group (P<0.05).Stepwise regression analysis showed that the influence of height and weight of PDI had significant statistical significance (P<0.05).Conclusion:Intrauterine fetal growth and development leads to twins after birth weight differences,and sustained impact to born after 1 year old children’s height,weight and head circumference of physical growth and psychomotor development.

Key words:twins; discordant growth; mental and psychomotor development

通信作者：许张晔，主任医师，硕士生导师，Email：xuzhangye@aliyun.com。

作者简介：项慧秋（1990-），女，浙江瑞安人，硕士生。

基金项目：浙江省自然科学基金资助项目（LY14H040034）；国家自然科学基金资助项目（81471493）。

收稿日期：2015-09-10

[中图分类号]R714.25

[文献标志码]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.002