水动力清创系统在上肢电弧灼伤创面的应用

于新国 李 梅 陈浩杰 宋新刚 郭瑜峰 朱维平 吕大兵

（1.上海电力医院烧伤外科，上海 200050：2.苏州大学公共卫生学院，江苏 苏州 215006）

论 著

水动力清创系统在上肢电弧灼伤创面的应用

于新国1,2李 梅1陈浩杰1宋新刚1郭瑜峰1朱维平1吕大兵2

（1.上海电力医院烧伤外科，上海 200050：2.苏州大学公共卫生学院，江苏 苏州 215006）

目的：观察水动力清创系统（水刀）用于上肢电弧灼伤创面清创的效果。方法：2014年5月—2015年5月上海电力医院收治的53例上肢电弧灼伤患者，随机分为观察组（26例）和传统组（27例）。观察组创面采用水刀技术治疗；传统组采用磨痂、削痂技术治疗。两组创面清创后均给予生物敷料（基因转染猪皮）覆盖创面。比较两组患者清创手术时间、创面愈合时间及瘢痕增生情况。结果：所有患者术后随访3～6个月。与传统组比较，观察组的手术时间、创面愈合时间均明显缩短，愈后瘢痕增生轻，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论：水刀技术可缩短上肢电弧灼伤创面的手术时间、创面愈合时间，创面愈合情况良好，瘢痕增生轻。

水刀 上肢 电弧灼伤 创面

电弧产生的高强度闪光的热能可造成机体暴露部位烧伤，如面部及上肢。由于电流未通过机体，创面深度在Ⅱ度～Ⅲ度最为多见。对于电弧灼伤的创面，临床治疗常用传统清创技术（磨痂、削痂技术）+生物敷料覆盖，待创面自愈或二期植皮封闭创面。但是对于手部、关节等特殊部位，传统清创比较困难，而且清创范围难以掌握，常使健康组织受损而不利于创面的后期愈合。因此，精准清创得到广泛的推崇。精准清创就是在去除全部坏死组织的同时保护必要的、有活力的组织，以利于创面修复，最大限度保护患者的外观及功能。近年来水动力清创系统（水刀）引入我国，并在烧伤创面的削痂治疗中取得了较好的效果，受到国内烧伤学术界的重视。目前，关于上肢电弧灼伤患者水刀清创后效果评价的研究尚少，因此，本研究比较了利用水刀清创术和传统清创术处理上肢电弧灼伤后清创手术时间、患者创面愈合时间以及对瘢痕形成的影响，从而评估水刀技术应用的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例 研究对象为2014年5月—2015年5月上海电力医院烧伤外科收治的53例上肢电弧灼伤患者。纳入标准：年龄18～80岁，烧伤总面积1%～18%TBSA，创面深度Ⅱ～Ⅲ度。排除标准：合并电击伤或其他严重并发症的患者，临床资料记录不完整者。患者随机分成两组，观察组26例，男性20例，女性6例，平均年龄（46.85±11.39）岁；传统组27例，男性19例，女性8例，平均年龄（46.67±8.84）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料的比较

1.2 清创方法 患者入院2～3 d，创面炎性反应减轻，即行清创手术。术前使用肥皂液反复冲洗创面，消毒铺巾。观察组使用VERSAJET Ⅱ爱维捷水动力清创系统进行清创，根据创面灼伤程度选择合适的档位，刀头紧贴创面，移动手柄在创面来回做切线运动，有选择地清除失活组织，至基底针尖样出血，保留活性组织。 清创完成后止血、消毒，基因转染猪皮（200 mm×100 mm/鼓，重庆大清医诚生物技术有限公司生产）覆盖创面，无菌纱布包扎。部分创面二期植皮。 传统组入院2～3 d行清创手术，Ⅱ度创面给予磨削痂+基因转染猪皮覆盖，无菌纱布包扎；生物敷料覆盖后二期植皮。两组患者术后均给予常规抗感染、支持对症治疗，创面隔日换药1次，若外敷料有渗出物则每日换药1次，及时引流生物敷料下积液，若部分生物敷料溶解，换药时剪除，加强换药。

1.3 评价指标 比较两组患者清创手术时间、创面愈合时间、创面愈合质量（术后3～6个月瘢痕增生情况、肢体功能）。瘢痕增生情况采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale, VSS）[1]评定

1.4 统计学分析 采用SAS 9.2统计软件进行处理，正态分布计量资料用±s表示，t检验；非正态分布计量资料用中位数表示，进行Wilcoxon秩和检验；计数资料用百分率表示，χ2检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者创面治疗情况的比较 观察组的清创手术时间（11 min）和创面愈合时间（8 d）均较传统组（35 min）和（13 d）显著缩短（P＜0.000 1），而且瘢痕评分（观察组3分,传统组6分）也显著降低（P＜0.000 1）。术后随访3～6个月，观察组患者创面瘢痕颜色色泽较浅，厚度1～2 mm，瘢痕质地柔软，在最小阻力下能变形，关节活动度好。传统组患者创面瘢痕颜色呈混合色泽，厚度在2～4 mm，瘢痕质地柔顺，在阻力下能变形，2例切痂后植皮创面出现水泡并破溃，关节活动度轻微受限。结果表明，采用水刀技术清创的观察组在术后的3～6个月，瘢痕增生情况较轻，创面愈合质量高，肢体功能恢复更好，见表2和表3。

表2 两组患者创面治疗情况的比较[中位数(P25，P75)]

表 3 两组随访3～6月瘢痕情况

2.2 典型病例 患者男，51岁，380 V电弧灼伤面颈部、双上肢、躯干2 d入院。灼伤创面大部分呈苍白色或红白相间，灼伤总面积25%TBSA，其中双上肢灼伤面积10% TBSA（Ⅲ度3%TBSA，以右上肢为主）。入院后积极进行液体复苏、抗炎治疗，创面给予磺胺嘧啶银霜外用换药。完善检查，于伤后3 d行清创术，双上肢创面使用水刀技术进行清创，深Ⅱ度创面选择5～7档位进行清创，Ⅲ度创面选择7～8档位进行清创，尽量保留间生态组织，生物敷料覆盖。术后抗炎、换药、支持治疗。术后9 d大部分创面愈合，右上肢尚有2.5%TBSA肉芽创面，再次行自体皮取植术，术后6 d皮片存活，创面完全封闭。见图1(封二)。

3 讨 论

电弧灼伤创面以Ⅱ度和Ⅲ度创面为主，及时彻底清创可控制创面感染，减轻全身炎症反应，直接影响预后。传统的利器清创（磨痂、削痂技术）能加速创面的愈合，降低并发症，被认为是清创的金标准[2]。但是对于利器清创手术深度的判断，年轻医生不易掌握，往往清创不彻底或损伤正常组织，创面出血多，磨痂时更为明显，预后不佳；而且磨痂时形成的雾化血性颗粒污染手术室，对患者及医护人员健康不利。而且由于Ⅲ度创面切痂至深筋膜层，部分健康脂肪组织被一并切除，损伤过大。

为此，我科引进了VERSAJET Ⅱ爱维捷水动力清创系统的新技术，即水刀。水刀技术最初由Smith 和Nephew于1997年研制出来，主要用于清除外科创面坏死组织，包括皮肤移植前的烧伤创面[3]。它是通过高速流动的液体周围产生的“文丘里效应”，将坏死的组织碎片从创面清除[3-7]。操作者通过调节适合清创术的理想压力，用电动机驱动高压泵，将无菌生理盐水以一定的压力从操作手柄末端的一个直径8～14 mm孔径的喷嘴中高速喷出[8]，在局部产生足够的压强，从而达到切割组织的目的[9]，并回吸创面上的失活组织、细菌、污染物和生物膜。创面经水刀清创后，用生物敷料覆盖。我们选用的生物敷料是人造皮肤—基因转染猪皮（200 mm×100 mm/鼓），它是以巴马小型猪的鲜活皮肤组织为基本材料，通过基因转染技术导入人源CTLA4Ig基因而制成，免疫耐受性好，用于暂时覆盖创面，避免感染。

本组研究中，我们利用水刀清创术和传统清创术分别处理上肢电弧灼伤的成年患者，结果显示，使用水刀技术清创的观察组的手术清创时间、创面愈合时间较传统组均显著缩短，创面愈合质量也显著优于传统组。在Gravante等[10]的一项前瞻性随机对照研究中，42例烧伤患者接受水刀清创，45例烧伤患者进行传统的削痂清创，结果发现，在对手部、面部等复杂创面清创时，水刀较削痂刀耗时短，精准性高，创面愈合效果好。Hajime等[11]曾通过多中心前瞻性研究评估混合创伤类型的患者水刀清创后创面的变化，发现水刀清创能较好地保护正常真皮，在创面后期的愈合中可以减少瘢痕的形成。Caputo等[6]进行了一项前瞻性随机对照临床试验，对41例下肢溃疡患者分别采用水刀技术和传统清创术进行手术，发现水刀清创手术时间显著低于传统方法。本研究中，观察组的创面愈合时间（平均8 d）明显低于传统组的愈合时间（平均13 d），而以前的研究均未得出此结论。这可能与样本量小、随访时间短有关，需要进一步的研究。

水刀技术近年来已经成功应用于各种创伤的治疗，包括一般伤口的护理、烧伤、皮肤移植受体的准备床，甚至能够协助管理复杂创面的修复等。相对于传统的清创技术，其应用于临床具有很明显的优势[8，12-13]：①利用水的动能分离人体组织，无任何热损伤，不会对重要脏器和周围组织造成损伤；②具有高度的组织选择性和保护性，能精确分离组织，减少误伤的可能；③切割速度快，术中出血量少，能有效地缩短手术时间；④创伤小，加快了患者的康复速度，提高了床位周转率，降低了住院治疗的总费用；⑤减少创面和深度组织的二次污染。

但随着水刀技术在临床的应用，一些问题也不容回避[2，14]：①不能对干燥焦痂、大块组织及骨组织有效清创，需在切削痂的基础上使用水刀技术进一步清创，为早期植皮或皮瓣转移创造良好创面条件；②精准性难以界定，需要临床不断积累经验；③部分学者认为水刀在躯干、四肢等平坦部位清创耗时比削痂手术可能更长。

综上所述，水动力清创技术在临床的使用给清创技术带来了进步，要充分发挥其优势，做到扬长避短，合理应用。本研究纳入的样本量比较小，代表性可能欠佳；对于患者创面治疗情况的评价指标也比较少，还需要进一步研究。

［1］Kim JH, Park SH, Lee BH, Jeong HS, Yang HJ, Suh IS. Early intervention with highly condensed adipose-derived stem cells for complicated wounds following filler injections[J]. Aesthetic Plast Surg,2016,40(3):428-434.

［2·］1弓辰，吕开阳，王光毅 ，王广庆，朱世辉，夏照帆. 水动力清创系统在烧伤创面中的应用[J]. 中华烧伤杂志,2015,31(6): 470-472.

［3］Klein MB, Hunter S, Heimbach DM, Engrav LH, Honari S, Gallery E, Kiriluk DM, Gibran NS. The Versajet water dissector: a new tool for tangential excision[J]. J Burn Care Rehab, 2005,26: 483-487.

［4］Sainsbury DC. Evaluation of the quality and cost-effectiveness of Versajet hydrosurgery[J]. Intern Wound J,2009, 6: 24-29.

［5］Kimble RM, Mott J, Joethy J. Versajet hydrosurgery system for the debridement of paediatric burns[J]. Burns : J Intern Soc Burn Injuries,2008, 34: 297-298.

［6］Caputo WJ, Beggs DJ, DeFede JL, Simm L, Dharma H. A prospective randomised controlled clinical trial comparing hydrosurgery debridement with conventional surgical debridement in lower extremity ulcers[J]. Intern Wound J, 2008, 5: 288-294.

［7］Granick M, Boykin J, Gamelli R, Schultz G, Tenenhaus M. Toward a common language: surgical wound bed preparation and debridement[J]. Wound Repair Reg, 2006, 14 ( Suppl 1 ): S1-S10.

［8］Hyland EJ, D'Cruz R, Menon S, Chan Q, Harvey JG, Lawrence T, La Hei E, Holland AJ. Prospective, randomised controlled trial comparing Versajet hydrosurgery and conventional debridement of partial thickness paediatric burns[J]. Burns : J Intern Soc Burn Injuries, 2015, 41: 700-707.

［9］Gurunluoglu R. Experiences with waterjet hydrosurgery system in wound debridement[J]. World J Emerg Surg : WJES, 2007, 2: 10.

［10］Gravante G, Delogu D, Esposito G, Montone A. Versajet hydrosurgery versus classic escharectomy for burn debridment: a prospective randomized trial[J]. J Burn Care Res Official Publication of the American Burn Association , 2007, 28: 720-724.

［11］Hajime M, Motohiro N, Katsueki W, Hiroyuki S, Shigehiko K, Hiroaki N, Izumi M, Jiro K, Sadaki I, Shigeru I. The estimation of tissue loss during tangential hydrosurgical debridement[J]. Annals of Plastic Surgery,2012, 69: 521-525.

［12］Skarlina EM, Wilmink JM, Fall N, Gorvy DA. Effectiveness of conventional and hydrosurgical debridement methods in reducing Staphylococcus aureus inoculation of equine muscle in vitro[J]. Equine Veterinary J,2015, 47: 218-222.

［13］Nusbaum AG, Gil J, Rippy MK, Warne B, Valdes J, Claro A, Davis SC. Effective method to remove wound bacteria: comparison of various debridement modalities in an in vivo porcine model[J]. J Surg Res, 2012, 176: 701-707.

［14］周虹，王德伟，李玲巧，王颖倩，王屋金，吴敏，刘小舒，闵文华. 水动力清创系统治疗背部深度烧伤创面五例[J]. 中华烧伤杂志,2015,31(06): 462-463.

Observation of the therapeutic eff i cacy of hydrosurgery debridement system in treatment of upper extremity arc burns

Yu Xinguo*, Li Mei, Chen Haojie, Song Xingang, Guo Yufeng, Zhu Weiping, Lv Dabing. *Burn Department, Shanghai Electric Power Hospital, Shanghai 200050, China; School of Public Health, Soochow University, Suzhou 215123, Jiangsu, China

Zhu Weiping(E-mail: 13916051680@139.com)

Objective: To observe the effects of hydrosurgery debridement system (hereinafter referred to as Waterjet technology) on the treatment of upper extremity arc burns. Methods: Of 53 patients with upper extremity arc burns admitted in the Shanghai Electric Power Hospital from May 2014 to May 2015, 26 cases received Waterjet debridement (observation group) and 27 cases were treated with conventional debridement techniques, including eschar grinding and shaving (conventional treatment group). After debridement, the wound surfaces in both groups were covered with biological dressing (gene transfected-pigskin). The operative time of debridement, the wound healing time and the scar hyperplasia were compared between the two groups. Results: All the patients were followed-up for 3-6 months. The operative time of debridement and the wound healing time were shorter, and the scar hyperplasia was milder in observation group than in conventional treatment group with statistical significance (P＜0.05). Conclusions: Waterjet technology may shorten the operative time of debridement and the wound healing time in treatment of upper extremity arc burns with good wound healing and mild scar hyperplasia.

Waterjet technology; Upper extremity; Arc burns; Wound

2016-10-21)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 001

朱维平，主任医师(E-mail:13916051680@139.com)