管状胃宽度与食管癌术后抗胃食管反流的临床研究

施庆彤 范黄新 刁亚利

管状胃宽度与食管癌术后抗胃食管反流的临床研究

施庆彤 范黄新 刁亚利

目的总结采用管状胃的食管癌手术患者的术后反流情况，探讨管状胃宽度对食管癌切除术后胃食管反流的影响。方法前瞻性地按照入院顺序，将60例食管癌术中采用管状胃代食管的患者按管状胃裁制宽度是否大于3cm，随机分为A组30例（管状胃宽度≥3cm）和B组30例（管状胃宽度＜3cm），分别在术后11～14d胃肠功能恢复后使用pH监测仪进行24h食管pH值监测。结果A组反流次数、反流超过5min的次数、pH值＜4.00的总时间和最长反流时间均多于B组（t＝2.735，P＝0.012；t＝4.502，P＝0.001；t＝3.435，P＝0.023；t＝4.286，P＝0.002）。结论管状胃宽度影响反流的发生，细的管状胃可减轻食管癌术后反流的发生。

胃食管反流； 食管癌； pH值监测； 管状胃

食管癌术中食管切除后消化道重建最常使用的方式是胃食管吻合术，胃食管反流症为胃食管吻合术后较常见的一种并发症［1］，长期反流会影响患者的生活质量，可因刺激食管出现反流性食管炎、食管溃疡和吻合口狭窄等情况；还可因误吸消化液而发生呛咳，继而发生吸入性肺炎。为了减少食管癌术后反流的发生，结合目前食管癌腔镜手术需裁制管状胃的治疗状况，探讨管状胃宽度对食管癌术后反流的影响。本研究从2013年3月至2015年3月对60例食管癌患者进行了术后近期24h食管pH值监测，总结如下。

资料与方法

一、临床资料

随机选取2013年3月至2015年3月扬州市第一人民医院胸心外科收治的食管癌患者，共60例。

1.患者纳入标准：（1）胃镜和病理活检明确食管癌；（2）术前未进行新辅助治疗；（3）病理分期在Ⅳ期以下；（4）无严重心、肾、肝、肺等疾病；（5）术前检查无手术禁忌，行胸腔镜或胸腹腔镜联合手术；（6）患者及家属知情同意。

2.患者排除标准：（1）监测过程中不能耐受电极置入，中途拔出，中止监测；（2）监测过程中电极滑脱。

3.分组：经医院伦理委员会批准，共纳入符合标准的患者60例，患者及家属知情同意后，按入院顺序，用随机数表法分为两组，A组30例（管状胃宽度≥3cm）和B组30例（管状胃宽度＜3cm）。A组男性18例，女性12例，平均年龄（63.27±5.05）岁；B组男性17例，女性13例，平均年龄（62.83± 5.21）岁。

二、手术方法

所有手术均为同一组医师完成，采用静脉复合麻醉，单腔气管插管。行胸腔镜和（或）腹腔镜辅助下经右胸、腹正中、左颈食管癌根治手术，均行管状胃成形，并且经食管床上提管状胃行左颈吻合部吻合。管状胃的裁制：保留胃右血管及网膜右血管，取胃右血管第二或第三分支部为起点，近似垂直切开胃体，A组距大弯侧≥4cm，B组距大弯侧＜4cm，从切开处做一个平行于大弯侧的曲线至胃底，切除贲门和部分胃小弯组织，胃切缘做间断全层、浆肌层包埋。A组制成≥3cm管状胃；B组制成＜3cm管状胃（图1）。

图1 管状胃裁制

三、观察指标

使用Digitrapper MKⅢ型24hpH监测仪，术后第11～14天进行了24h食管pH值监测，检查当日需禁食，检查前3d停用抑酸剂和胃肠动力药物。pH电极置于吻合口上方3cm，置入电极后突然pH值＜3时，提示刚进入胃内，则电极回退3cm，固定电极，使用记录仪24h监测，使用前电极需进行校准。监测参数为24h反流次数、反流超过5min的次数、最长反流时间和pH值＜4.00的总时间，所得结果与国内文献［2］报道的正常人相应监测值比较，采用的国内正常人的相应监测值与DeMeeste制定的标准数据［3］相似。

四、统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验或方差检验；计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、A组与B组的临床资料比较

统计学分析显示：两组患者的平均年龄、性别构成比、病灶位置、病理类型以及肿瘤分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组食管癌患者的临床资料

二、A组与B组胃食管反流症状发生率比较

手术均顺利完成，所有病例未出现严重并发症，无围术期死亡，检测前胃肠功能均已恢复，进食半流质。A组24例（80.0%）患者出现有不同程度的胃食管反流症状，B组有14例（46.6%），两组比较差异具有统计学意义（χ2＝8.236，P＝0.006）。

三、A、B组食管24hpH值监测与正常人监测值比较

A、B组24h反流次数、反流时间超过5min的次数、最长反流持续时间、pH值＜4.00的总时间均明显高于健康对照组，说明两组均有胃食管反流。B组以上监测指标的数值均明显低于A组，提示B组的术后胃食管反流轻于A组（表2）。

表2 三组食管24hpH值监测指标比较（±s）

表2 三组食管24hpH值监测指标比较（±s）

组别例数反流次数反流超过5min的次数最长反流时间（min）pH值＜4.00的总时间（min）5±20.76 B组②30 14.05±6.03 7.25±3.38 85.38±55.50 145.31±16.58健康对照组［2］③20 11.15±6.67 0.65±0.59 4.50±2.93 140.12±13.35①③比较t＝5.821 t＝15.410 t＝18.525 t A组①30 18.37±7.28 12.03±7.56 104.55±74.64 163.5＝6.917 P＝0.000P＝0.000P＝0.000P＝0.006②③比较t＝3.628 t＝8.763 t＝12.951 t＝2.246 P＝0.003 P＝0.000P＝0.000P＝0.018①②比较t＝2.735 t＝4.502 t＝4.286 t＝3.435 P＝0.012 P＝0.001 P＝0.002 P＝0.023

讨 论

随着食管癌发病率和手术切除率的上升，食管癌术后由于胃食管反流引起的消化道和呼吸道症状日益受到大家的关注。文献［4］报道管状胃能有效减轻胃食管反流，避免发生反流性食管炎、肺部感染等情况，提高术后生存质量。食管24hpH值监测是判断胃食管反流症的一个“金标准”［5］。本研究结果显示：B组（管状胃宽度＜3cm）患者的24h食管pH的监测参数（反流次数、反流超过5min的次数、最长反流时间和pH值＜4.00的总时间）均较A组明显降低。分析原因，管状胃手术能切除部分胃小弯组织，最大限度地切除了胃的泌酸面积，胃酸分泌减少，减轻了胸胃食管反流［6］，降低了胃排空不良的发生。B组由于切除泌酸面积更大，容积减小，故胃液分泌更少，而且潴留更少，减少了胸胃综合征的发生［7］。管状胃可以延长胸胃长度，满足胸腔镜手术食管胃重建颈部吻合的需要，有研究证实食管胃吻合口位置越高，胃食管反流程度越轻［8］。

正常人群中碱反流指十二指肠内容物反流至食管，发生率为2%，一般对机体无损害［9］。消化道手术后碱反流发生频率增高、持续时间延长［10］。同酸反流一样，碱反流发生会增加患者的不适。术中采用管状胃，使吻合口位置更高，可减轻碱反流对残留食管的刺激。同时采用细的管状胃，窄的胃腔限制了碱反流的量，可减轻碱反流引起的不适。微创手术中联合制作管状胃，减少胃容积，解剖上与食管相似，管腔小更容易置于食管床，扩张受限，避免大量食物的潴留，胸胃蠕动加快，减少因胃潴留引起的反流［11］。

我们观察到A、B组患者术后24h食管pH监测数据较正常人增高（P＜0.05）。与手术破坏正常人的生理机制中抗胃食管反流的因素有关，包括：（1）破坏食管下段括约肌、His角、膈肌脚的钳夹作用形成的抗反流压力，其中食管下括约肌产生的压力是抗胃食管反流的主要因素［12］；（2）术后由于胸胃处于正压和负压交替的环境，胃食管以及胃与十二指肠间的压力梯度均改变，影响了胃排空，当胸腔处于正压时，胃的逆蠕动可使胃内容物反流至食管腔内；（3）迷走神经切断，胃泌素分泌减少，同时胃蠕动减弱，幽门压力增高，胃排空延迟。

随着手术等综合治疗效果的提高，患者术后生活质量越来越受到重视。在难以避免的情况下，减轻食管胃反流可作为改善预后的重要方法。小于3cm管状胃的使用，可减少胃食管反流并发症的发生。同时，解剖上更接近食管，避免对周围组织尤其是肺的影响，是一种较为理想的食管癌食管切除术后消化道重建术式。

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2 戈之铮，莫剑忠，李中华，等.自制持续24小时食管pH监测系统的临床应用［J］.中华消化杂志，1994，14（3）：143-146.

3 DeMeester TR，Wang CI，Wernly JA，et al.Technique，indications，and clinical use of 24hour esophageal pH monitoring［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1980，79（5）：656-670.

4 陈克能.胸外科医师在食管疾病诊治中的决策地位［J］.中华胃肠外科杂志，2009，12（1）：1-3.

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7 李辉.管状胃技术在食管重建中的应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2010，17（2）：89-91.

8 李文明.管状胃成形术减轻责门癌切除术后抗胃食管反流的效果［J］.蚌埠医学院学报，2012，37（9）：1103-1104.

9 李慧敏，汪安江，徐龙.酸反流、弱酸反流、弱碱反流在胃食管反流病中的意义［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（4）：485-487.

10 陈曦，张正.碱反流与食管癌［J］.华西医学，2002，17（2）：269-270.

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12 彭湘洪，康松涛，吴坤，等.管状胃成形在食管癌切除术中的应用［J］.西部医学，2011，23（3）：497-498.

Clinical research of stomach tube width and gastroesophageal reflux after esophagectomy for esophageal cancer

Shi Qingtong，Fan Huangxin，Diao Yali Department of Thoracic Surgery，Yangzhou No.1 People＇s Hospital，Yangzhou 225000，China

Diao Yali，Email：mack8277＠sina.com

ObjectiveTo summarize the conditions of reflux after esophagectomy for esophageal cancer using stomach tube，and investigate the influence of stomach tube width on reflux after esophagectomy for esophageal cancer.MethodsAccording to the order of admission，60patientsundergoing esophagectomy for esophageal cancer using stomach tube were randomly divided into group A（stomach tube width≥3cm，30cases）and group B（stomach tube width＜3cm，30cases）.Eleven to fourteen days after recovery of intestinal function，24hesophageal pH monitoring was conducted.ResultsThe times of reflux，times of reflux＞5min，time of pH＜4.00and longest reflux time in group A were significantly larger or longer than those in group B（t＝2.735，P＝0.012；t＝4.502，P＝0.001；t＝3.435，P＝0.023；t＝4.286，P＝0.002）.ConclusionsStomach tube width may influence the occurrence of reflux，and thin stomachtube can reduce the reflux after esophagectomy for esophageal cancer.

Gastroesophageal reflux； Esophageal cancer； pH monitoring； Stomach tube

2016-01-12）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.025

225000 扬州市第一人民医院胸外科

刁亚利，Email：mack8277＠sina.com

施庆彤，范黄新，刁亚利.管状胃宽度与食管癌术后抗胃食管反流的临床研究［J］.中华胸部外科电子杂志，2016，3（1）：25-28.