依托监管平台创新探索医保基金监管手段

寇颖　李盛龙



依托监管平台创新探索医保基金监管手段

寇颖李盛龙

随着社会的不断进步与发展，医疗保险改革的进一步深入，医疗保险基金作为老百姓的“救命钱”，引起了社会的高度关注。在医疗保险参保覆盖面进一步扩大，保障水平显著提高的同时，医疗保险基金监管也面临着诸多困难和问题，亟待进一步改进和提高。此文主要以青羊区近年来的相关数据为基础，分析探索基金监管模式。

全区定点医疗机构基本情况

2014年青羊区有住院资质的定点医疗机构50家（公立24家占48%，民营26家占52%），其中三级医疗机构3家（其中专科1家），二级医疗机构16家（其中专科8家），一级医疗机构及社区卫生服务中心31家（其中专科7家）。除实行按日定额结算的两家医疗机构，其余均纳入住院医疗费总控管理。

探索监管模式的主要做法

近年来，青羊区医疗保险参保规模不断扩大，定点医疗机构数量快速增加，待遇享受人数迅猛增长，经办管理服务严重超负荷运转。为有效缓解医疗保险管理经办服务中面临的问题，在继续深入推进住院医疗费总控管理，实行按月控制、按季考核，依托智能辅助审核系统实现医疗费用阳光审核的基础上，创新工作方式，强化基金管理，确保实现精确管理。

对统筹次均超协议指标10%的定点医疗机构按比例提取病案开展专项稽查。2014年全市实行智能辅助审核，审核规则采取逐步上线方式进行，同时目前上线的规则，相比以前人工按比例抽审过于宽范，不能及时发现定点医疗机构医疗在医疗保险服务协议履行方面存在的问题，因此青羊区采取按比例提取病案开展专项稽查的方式配合智能辅助审核系统，有效防范基金监管风险。……