孤独症谱系障碍儿童的胃肠道问题①

丛　妍，姜志梅，王　浩，朱俊丽，周　雪，刘　洋



孤独症谱系障碍儿童的胃肠道问题①

丛妍1，姜志梅1，王浩2，朱俊丽1，周雪1，刘洋1

[摘要]目的探究孤独症谱系障碍(ASD)儿童与胃肠道问题的关系。方法2014年7月～2015年8月，对172例明确诊断的ASD儿童采用自制行为问题调查表进行筛查，比较ASD儿童胃肠道症状期间和没有胃肠道症状期间的运动行为频率、声音行为频率、行为问题频率、行为问题强度。结果胃肠道症状期间，运动行为频率(F=67.4,P<0.001)、声音行为频率(F=43.6,P<0.001)、行为问题频率(F=79.4,P<0.001)、行为问题强度(F=65.7,P<0.001)显著高于没有胃肠道症状期间。结论较无胃肠问题的ASD儿童而言，有胃肠道问题的ASD儿童更易发生行为问题；行为症状可为ASD儿童胃肠道问题的筛查提供新途径。

[关键词]孤独症谱系障碍；胃肠；行为；功能障碍

[本文著录格式]丛妍，姜志梅，王浩，等.孤独症谱系障碍儿童的胃肠道问题[J].中国康复理论与实践,2016,22(3):257-260.

CITED AS:Cong Y,Jiang ZM,Wang H,et al.Gastrointestinal problems in children with autism spectrum disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):257-260.

作者单位：1.佳木斯大学附属第三医院，佳木斯大学康复医学院，黑龙江佳木斯市154003；2.黑龙江省社会康复医院，黑龙江哈尔滨市150000。作者简介：丛妍(1989-)，女，汉族，黑龙江虎林市人，硕士研究生，主要研究方向：小儿脑损伤发病机制及早期防治研究。通讯作者：姜志梅，女，硕士，博士研究生，主任医师。E-mail:mynard93@163.com。

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一组终生性、固定性、具有异常行为特征的神经发育障碍性疾病，以儿童自幼开始的社会交往障碍、交流障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式为基本临床特征。约30％～50％伴有智力障碍，多数伴有焦虑障碍、睡眠障碍、胃肠道问题、感觉异常等。近年来关于ASD儿童胃肠道症状的报道频繁。据报道，ASD儿童中胃肠道症状的发生率是非ASD儿童的4.42倍，绝大多数ASD儿童受到胃肠道问题的困扰[1-2]。胃肠道症状可引起疼痛或不适，而ASD儿童普遍存在沟通、交流障碍，无法向父母、照顾者表达疼痛的部位与程度。ASD儿童的一些行为问题可能是胃肠道问题的外在表现，这些行为有助于护理者对ASD儿童胃肠道问题进行识别[3-6]。

1对象与方法

1.1研究对象

2014年7月～2015年8月在黑龙江省小儿脑性瘫痪防治疗育中心就诊且明确诊断的ASD儿童。

纳入标准：①由2名副主任医师职称的精神科医师判断，符合国际疾病分类第10版(ICD-10)孤独症的诊断标准；②年龄2～7岁；③家长同意并签署知情同意书。

排除标准：①其他广泛发育障碍以及原因明确的与遗传有关的孤独障碍；②有特殊饮食嗜好；③正使用影响胃肠功能的药物。

最终入选172例ASD儿童，其中男性151例，女性21例；年龄2岁6个月～6岁2个月，平均(3.8±1.6)岁。

1.2信息提供者

按与儿童相处时间长短分为第一信息提供者和第二信息提供者。

进行信息提供者信度检验，第一信息提供者和第二信息提供者对预测性行为问题调查问卷中第1题、第2题100％符合。

最终确定40名家长、7名老师为信息提供者。纳入标准：①自愿参与调查；②对观察对象身体情况有所了解；③时间充裕，可以全程参与完成调查，包括回顾性调查问卷和预测性调查问卷。排除标准：调查过程中断1个月以上。

1.3调查工具及方法

参照2010年专家共识会议，并结合2010年～2015年有关ASD儿童胃肠道问题、行为问题的文献[7-11]，自拟“回顾性行为问题调查问卷”和“预测性行为问题调查问卷”，由信息提供者填写。

行为问题是指儿童总体状态的改变，包括睡眠紊乱、入睡困难、保持睡眠困难；兴奋性增加(对刺激的夸张反应)；对于一般能得到合理回应的要求不服从(对抗行为)等。

运动行为：做鬼脸，磨牙，脸部肌肉抽搐，不断吃/喝/吞咽，反复拉扯耳朵，牙关紧闭，咬衣服，异食癖，睡眠障碍，入睡难，睡眠时间短，自伤，毁坏物品。

声音行为：哭泣，干咳，恶心，哼声，频繁的清嗓子，尖叫，无缘无故的哭、叹息、抱怨、呻吟，或用言语表达哎呦/嗷等。

1.3.1回顾性行为问题调查问卷

回顾性行为问题调查问卷对可能伴有行为问题的ASD儿童进行筛查，主要包括行为问题、胃肠道问题以及有无胃肠道症状时行为问题的频率和强度。其中对有无胃肠道症状期间行为问题频率和强度的评估采用Likert 7级评分。

1.3.2预测性行为问题调查问卷

预测性行为问题调查问卷对ASD儿童每天行为问题的频率、强度以及运动性行为、声音性行为的频率进行量化。主要包括胃肠道问题类型、药物使用情况、行为问题频率、行为问题强度、运动性行为以及声音性行为发生的频率。其中对行为问题频率、强度，运动性行为、声音性行为发生频率评估采用Likert 7级评分，≥2分即有行为问题。

1.4实验步骤

采用回顾性行为问题调查问卷对ASD儿童进行筛查。对筛选中同时伴有行为问题和胃肠道问题的ASD儿童49例，排除过去2年内没有出现胃肠道症状或在有胃肠道症状期间没有出现行为问题的ASD儿童11例，最终确定研究对象38例，其中男性33例，女性5例。

对38例筛选出的研究对象采用预测性行为问题调查问卷进行为期3个月观察，测评时间为每天的“结束”(父母完成者为睡觉之前，老师完成者为课程结束时，陪护完成者为与儿童分开时)。详细记录出现胃肠道症状的天数及每天声音行为频率、运动行为频率、行为问题的频率和强度。如某天出现胃肠道症状，应匹配观察没有胃肠道症状1 d；如果儿童连续3 d出现胃肠道症状，则应匹配连续3 d无胃肠道症状的记录。无胃肠道症状的记录需与出现胃肠道症状之间最少间隔5 d，以确保疾病得到恢复。

1.5统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件进行分析。显著性水平α=0.01。

2结果

2.1评估者间信度

运动行为频率(r=0.69,P<0.01)、声音行为频率(r= 0.75,P<0.01)、行为问题频率(r=0.89,P<0.001)、行为问题强度(r=0.95,P<0.001)的Likert评分均具有满意的评估者间信度。

2.2胃肠道问题发生率

回顾性行为问题调查问卷筛选出行为问题ASD儿童104例，其中49例有胃肠道问题；没有行为问题的ASD儿童68例，其中18例有胃肠道问题。有非常显著性差异(χ2=7.37,P<0.01)。

2.3预测性行为问题调查

38例研究对象在为期3个月的监测中，15例出现7种胃肠道症状，共患病32人天。见表1。

表1　出现胃肠道症状ASD儿童的发病情况

有胃肠道症状期间和无胃肠道症状期间，儿童运动行为、声音行为的频率，行为问题的频率、强度有非常高度显著性差异(P<0.001)。见表2。

表2　是否出现胃肠道症状时ASD儿童的行为评分

3讨论

2013年，美国精神疾病诊断和统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)对孤独症的诊断新增6项，要求除诊断之外，对每名被诊断者都要有基因情况(如脆性X染色体综合征、Rett综合征)、语言水平、其他智力残疾、医疗情况(如癫痫、焦虑症、抑郁症、肠道问题等)的描述[12-14]。同时儿科共识会议呼吁对ASD儿童胃肠道问题以及胃肠道与行为问题之间的关系做进一步研究。ASD儿童胃肠道问题得到广泛关注。

ASD儿童产生较多胃肠道问题的原因，White认为是由于消化不良、吸收不好，肠道微生物(真菌、细菌和病毒)过度生长，以及异常的肠漏[15]。Ashwood等提出ASD儿童慢性胃肠问题的首要原因是免疫系统损伤。ASD特有的免疫或炎性调节机制引起异常免疫功能或肠的渗透性增加，可能是ASD胃肠异常潜在的理论基础[16-18]。Hsiao认为，ASD儿童存在对食物的不耐受和过敏，尤其是对奶类、麦类、蛋黄等富含酪蛋白和谷蛋白的食物，文献支持脑肠互动理论，即肠道异常可能与ASD发病机制或严重程度有关[19]。Brown等提出，胃肠道问题可能是ASD的一个亚型[7]。有研究指出，胃肠因素可能是引起ASD的诱因[20-21]。胃肠道问题是ASD的病因还是结果，目前尚不清楚。

绝大多数ASD儿童至少伴有一种行为问题，如易怒、睡眠障碍(入睡难、睡眠时间短、白天嗜睡)、自伤、毁坏物品、尖叫、无缘无故的哭等。儿科共识会议(pediatric consensus report)提出8种可以对胃肠道问题进行识别的行为问题，即睡眠紊乱(sleep disturbance)、重复刻板行为(stereotypic/repetitive behavior)、自伤行为(self injurious behavior)、异常饮食习惯(abnormal eating habits)、易怒(aggression)、情绪障碍(mood disturbance)、反抗行为(oppositional behaviors)、突然发怒(tantrums)。

对于正在接受行为干预的ASD儿童，照顾者需要考虑胃肠道问题的存在，因其可能增加行为问题(如自伤、易怒)的严重性。当儿童出现行为问题时，需要鉴别是单纯的行为问题还是由于胃肠道异常或感觉负荷过大所致。如果儿童出现频繁触摸身上不舒服的部位、回避某些原来喜欢吃的食物、睡眠规律出现紊乱，应怀疑有胃肠道症状的可能。临床上可通过对一些声音以及运动行为进行识别，发现潜在的腹痛或不舒服，有利于临床医生干预、治疗儿童胃肠道问题。

相较无胃肠问题的ASD儿童，有胃肠道问题的ASD儿童更易伴有行为问题，如睡眠模式异常、情绪异常易怒、反抗行为、破坏性行为[22]。由于这些行为也经常出现在无胃肠道问题的ASD儿童中，因此行为症状只能作为ASD儿童胃肠道问题的筛查手段，不能代替医学诊断。

Maenner等发现，较无胃肠道问题的ASD儿童而言，有胃肠道疾病史的ASD儿童更易并发脑瘫(11.4％)、癫痫(54.3％)，且与性别、种族、智力无关[23]。胃肠失调与智力落后、脑瘫、癫痫之间的关系与胃肠失调可能是ASD的亚型这一观点相符，即神经/免疫失调可影响多个器官系统功能，包括胃肠道[24]。

2013年十大ASD研究进展指出，大量研究支持胃肠与ASD儿童的行为问题有关联。有研究指出，行为问题不仅与身体疾病有关，还与疼痛或不适的程度有关[25]。但ASD行为问题和胃肠道问题之间的关系以及行为问题和身体疾病之间的详细机制尚不清楚。

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Gastrointestinal Problems in Children with Autism Spectrum Disorder

CONG Yan1,JIANG Zhi-mei1,WANG Hao2,ZHU Jun-li1,ZHOU Xue1,LIU Yang1
1.The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Rehabilitation College of Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang 154003,China;2.Heilongjiang Social Rehabilitation Hospital,Harbin,Heilongjiang 150000,China

Correspondence to JIANG Zhi-mei.E-mail:mynard93@163.com

Abstract:Objective To explore the relationship between autism spectrum disorder(ASD)and gastrointestinal problems.Methods 172 ASD children were investigated with self-made questionnaire from July,2014 to Augest,2015.The frequencies of motor behaviors,vocal behaviors and behavioral problems,and the intensity of the behavioral problems in the period with or without gastrointestinal symptoms were compared.Results The frequencies of motor behaviors(F=67.4,P<0.001),vocal behaviors(F=43.6,P<0.001)and behavioral problems(F=79.4,P<0.001),and the intensity of the behavioral problems(F=65.7,P<0.001)were all more in the period with gastrointestinal symptoms than without gastrointestinal symptoms.Conclusion There are more behavioral problems in the ASD children with the presence of gastrointestinal symptoms;while the behavioral symptoms may be a indicator of gastrointestinal problems in children with ASD.

Key words:autism spectrum disorder;gastrointestine;behavior;dysfunction

(收稿日期：2015-11-09修回日期：2016-01-19)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.003

[中图分类号]R749.93

[文献标识码]A

[文章编号]1006-9771(2016)03-0257-04