玻璃体切割术后视网膜脱离原因分析

孙笑　郝义　马兴强　丁晓霞

【摘要】 目的 分析玻璃体切割术后发生视网膜脱离的原因及其发生的危险因素。方法 回顾性分析行玻璃体切割手术236例（236眼） 患者的临床资料。对手术后发生视网膜脱离的患者记录裂孔的部位、数量、发生时间， 并分析其发生的原因。结果 236只术眼中， 有11只眼术后发生视网膜脱离， 其中原发病为孔源性视网膜脱离3例， 增生性糖尿病视网膜病变5例， 视网膜静脉阻塞合并玻璃体积血2例， 特发性黄斑裂孔1例。术后原裂孔未闭1例， 其余10例均为新发现裂孔。新发裂孔发生在上方巩膜穿刺口象限7例， 发生在6点方位赤道部2例， 发生在上方12点方位赤道前1例。术后视网膜脱离的发生率为4.7%。结论 玻璃体切割手术后视网膜脱离发生的主要原因与巩膜切口相关， 术中存在未发现的裂孔和巩膜穿刺口嵌顿是术后发生视网膜脱离的主要原因。

【关键词】 玻璃体切割手术；视网膜脱离

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.068

玻璃体切割术后视网膜脱离是现代玻璃体手术的严重术后并发症， 是玻璃体手术失败的主要原因。关于玻璃体切割术后视网膜脱离的原因国内外均有相关研究[1， 2]。为了解目前条件下玻璃体切割术后视网膜脱离发生的主要原因， 作者对本院玻璃体切割术后发生视网膜脱离的病例进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对本院2013年3月～2014年8月收治的236例（236眼）玻璃体切割手术患者的病历资料进行回顾性分析。排除高度近视黄斑裂孔视网膜脱离、外伤行玻璃体切割手术的患者。玻璃体切割手术均在局部麻醉下进行， 手术行常规睫状体平坦部20G 3通道巩膜穿刺口， 有晶体眼巩膜穿刺口距角巩膜缘3.5～4.0 mm， 人工晶体眼或联合超声乳化晶体摘除术巩膜穿刺口距角巩膜缘3.0 mm。术中联合眼内激光光凝、巩膜外冷凝；眼内填充气体和硅油。术后随诊3～12个月， 记录术后发生视网膜脱离时间， 发生视网膜脱离的原因及视网膜裂孔发生部位。

1. 2 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有236例患者中有11例术后发生视网膜脱离， 发生率为4.7%。发生时间为术后10 d～2个月。年龄46～69岁， 平均年龄56.4岁。原发病为孔源性视网膜脱离3例， 增生性糖尿病视网膜病变5例， 视网膜静脉阻塞合并玻璃体积血2例， 特发性黄斑裂孔1例。其中术中眼内无填充2例， 眼内气体填充5例， 硅油填充4例。

原发病和术后发生视网膜脱离的比率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。视网膜脱离发生原因及裂孔位置：1例为颞上方巨大裂孔行玻璃体切割手术， 术中联合惰性气体填充， 术后20 d， 气体吸收， 视网膜脱离复发， 见原裂孔部分前缘闭合不良引起。1例增生性糖尿病视网膜病变患者术中联合眼内惰性气体填充， 1个月后气体吸收， 见赤道前12点方位条状裂孔， 周边网膜局限性浅脱离， 因有激光斑脱离范围未扩大。1例特发性黄斑裂孔患者术中惰性气体填充， 10 d后发现视网膜脱离， 下方6点方位赤道部发现马蹄形裂孔。1例视网膜脱离患者术中联合硅油填充术， 术后2个月发现下方视网膜脱离， 6点方位赤道部见圆形小裂孔。其余8例患者视网膜裂孔都发生在术者主操作手一侧的巩膜穿刺口象限， 5例为穿刺口后锯齿缘离断， 3例为穿刺口玻璃体嵌顿， 前部增生性玻璃体视网膜病变（PVR）玻璃体基底部撕脱的锯齿缘离断。11例患者均为有晶体眼。

3 讨论

玻璃体手术失败的原因已经有大量的文献报道。国内外的专家研究结论相似， 均认为前段PVR是玻璃体手术失败的主要原因， 其次包括裂孔封闭不良、PVR牵拉出新的视网膜裂孔等原因[3]。医源性视网膜裂孔是玻璃体手术的重要并发症， 如果在手术过程中不能及时发现并恰当处理， 可导致手术后视网膜脱离甚至永久性视力丧失。本组患者中玻璃体手术后视网膜脱离的发生率为4.6%， 发生周边部视网膜裂孔是主要原因， 占90.9%。可见在目前的设备和技术条件下玻璃体视网膜手术术中、术后周边部视网膜裂孔形成仍然是玻璃体手术的严重并发症之一， 是手术失败的主要原因[4]。本研究结果表明， 72.7%的周边部视网膜裂孔位于有巩膜切口的象限， 并且在主操作手侧。提示裂孔的发生与术中器械进出巩膜切口的频繁程度有关， 器械进入眼内时， 带动基底部玻璃体产生对周边部视网膜向后极部的牵拉， 而器械取出时则产生指向巩膜切口处的拉力， 牵拉周边部视网膜可形成周边部裂孔或锯齿缘的离断。此外， 取出器械时在眼内灌注液水流的冲击下可于巩膜切口处形成部分玻璃体嵌顿， 尤其是在眼内压力较高的情况下， 也可产生对周边部视网膜的牵拉。因此， 玻璃体手术后发生的医源性周边部视网膜裂孔是与巩膜切口相关的严重并发症之一。此外， 由于单纯玻璃体积血和特发性黄斑裂孔等黄斑病变手术并不需要彻底清除基底部玻璃体， 当手术后玻璃体腔内已无玻璃体的支撑时， 一旦出现周边部视网膜裂孔， 在周边残存玻璃体收缩的作用下， 视网膜可以快速发展形成漏斗状全脱离， 病情发展较未接受玻璃体手术的眼更为迅速。本组患者中有2例患者为单纯玻璃体积血术后因锯齿缘离断， 半个月左右发生了全视网膜脱离。本组病例中全部患者均为有晶体眼， 这与Al-Harthi等[5]报道的有晶体眼术后发生视网膜脱离的几率较高的结果一致。通常有晶状体眼的巩膜切口位于角膜缘后3.5～4.0 mm， 较无晶状体眼或人工晶状体眼（3.0 mm）更靠近锯齿缘， 因而器械进出或眼内操作时， 有可能更易损伤周边部视网膜， 而且部分锯齿缘变异或前移的患者更易受累。另外有晶体眼较无晶体眼患者在不损伤晶体的前提下更难切除周边部玻璃体， 因而推测有晶状体眼可能更容易发生周边部视网膜裂孔。对本组病例术后发生视网膜脱离病例数同原发疾病例数进行统计学分析， 比较差异无统计学意义（P>0.05）， 说明术后视网膜脱离的发生同原发疾病没有相关性。可见手术操作是术后视网膜脱离发生的主要因素， 如何提高手术技巧， 高质量的完成玻璃体切除和仔细的检查手术切口在玻璃体手术中非常重要， 可以降低术后视网膜脱离的发生率。

综上所述， 玻璃体切割术后视网膜脱离的主要原因为术中未发现的周边部医源性视网膜裂孔和术后穿刺口玻璃体嵌顿前部PVR形成， 其发生主要与巩膜穿刺口相关。因此在玻璃体视网膜手术中仔细的检查周边部视网膜， 并应在巩膜外顶压下检查穿刺口附近的视网膜， 清楚穿刺口内的嵌顿玻璃体可以提高周边视网膜裂孔的检出率， 降低玻璃体切割术后视网膜脱离的发生率。

参考文献

[1] 胡土荣.并发于玻璃体视网膜显微手术中的医源性视网膜裂孔. 中华眼底病杂志， 1998， 14（4）：207-208.

[2] 王常观， 冯雪梅， 范建国， 等.玻璃体切除术中与巩膜切口相关视网膜裂孔的临床研究.中国实用眼科杂志， 2004， 22（4）： 266-268.

[3] 杨培增， 陈家祺， 葛坚， 等.眼科学基础与临床.北京：人民卫生出版社， 2006：675-702.

[4] 樊文英， 徐军， 侯志嘉， 等. 玻璃体手术并发周边部视网膜裂孔的危险因素及预后分析.中华眼科杂志， 2008， 44（9）：776-779.

[5] Al-Harthi E， Abboud EB， Al-Dhibi H， et al. Incidence of sclerotomy-related retinal breaks. Retina， 2005， 25（3）：281-284.

[收稿日期：2016-01-06]