三角形外固定踝关节融合术治疗踝关节结核43例临床分析

兰汀隆 董伟杰 范俊 唐恺 李元 严广璇 秦世炳



·论著·

三角形外固定踝关节融合术治疗踝关节结核43例临床分析

兰汀隆 董伟杰 范俊 唐恺 李元 严广璇 秦世炳

目的 探讨三角形外固定踝关节融合术治疗踝关节结核的临床疗效。 方法 回顾性分析2009年1月至2014年12月我科采用三角形外固定踝关节融合术治疗晚期踝关节结核患者43例的临床资料、术前处理、手术方法、术后并发症、术后处理、骨性融合率及手术要点。结果 手术时间85～180 min，平均(105.7±31.1) min，术中出血量20～90 ml，平均(56.2±13.3)ml。术后并发症发生率11.6%(5/43)。术后随访9～36个月，平均(15.6±4.7)个月。41例获得骨性融合，2例为纤维性粘连，融合率为95.3%；融合时间为3～9个月，平均(4.3±2.9)个月。所有患者结核病灶均治愈，其站立、行走时患踝的疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价，41例骨性融合患者VAS评分0～3分，2例纤维性粘连患者VAS评分为2～4分。结论 在合理的抗结核药物支持下，三角形外固定踝关节融合术是治疗踝关节结核的一种安全、可靠的手术方法。

结核，骨关节； 关节融合术； 外固定器

骨关节结核是一种常见的肺外结核，好发于脊柱，约占50%；其次是膝关节、髋关节与肘关节[1]。踝关节结核较罕见，仅占骨关节结核的0.1%～3.4%[2-3]，早期诊断较困难，如治疗不及时或不恰当容易造成关节畸形和功能障碍等后遗症。自2009年1月至2014年12月首都医科大学附属北京胸科医院骨科共收治踝关节结核患者61例，其中43例为晚期踝关节结核，均采用三角形外固定踝关节融合术治疗并取得了满意疗效，现回顾分析如下。

对象和方法

一、一般资料

图1～13 患者，男，19岁。右踝关节结核。 图1、2为术前X线正侧位片，显示关节间隙狭窄，关节面不光滑，胫骨远端、距骨和足舟骨形态不规则，周围骨质密度降低。图3、4为CT二维重建图片，显示关节间隙狭窄，胫骨远端、距骨和足舟骨骨质破坏，多发死骨形成，周围软组织肿胀。图5、6为MRI，显示滑膜组织大量增生，踝关节及邻近跗骨骨髓水肿。图7～9为三角形外固定外观图，术后8周患者拄拐下患踝开始部分负重。图10、11为患者术后2周所摄X线正侧位片，显示右踝加压固定位置于功能位，大块髂骨块植骨位置良好。图12、13为患者术后6个月所摄X线正侧位片，显示外固定器已拆除，右踝关节已骨性融合，大块髂骨块植骨已与周围骨质融合，踝关节重建满意

收集2009年1月至2014年12月首都医科大学附属北京胸科医院骨科收治的43例晚期踝关节结核患者作为研究对象。患者临床表现为踝关节肿胀、僵硬，无法负重站立和行走，影像学表现为关节间隙明显狭窄、关节面不光滑，甚至死骨形成(图1～6)。本组患者均采用三角形外固定踝关节融合术进行治疗。本组患者中，男25例，女18例，平均年龄(44.1±13.2)岁。病程2.5～32个月，平均(7.7±4.1)个月；左踝关节结核19例，右踝关节结核24例，其中，累及距舟关节17例，累及跟距关节10例，同时累及距舟关节和跟距关节8例。临床症状均表现为强迫跖屈位(屈曲10°～35°)、关节疼痛、软组织肿胀和关节活动障碍(活动度0°～10°)；合并窦道形成者15例。术前血红细胞沉降率为5～77 mm/1 h，平均(36.4±25.9)mm/1 h。4例患者血红蛋白<100 g/L；3例患者血浆白蛋白<30 g/L。伴发疾病：肺结核15例，高血压病6例，糖尿病4例，冠心病2例，慢性支气管炎2例，脑血栓后遗症1例，肾功能不全1例。

二、术前处理

1.个体化抗结核治疗：术前三联或四联抗结核治疗2周以上，尽量口服一线抗结核药物(异烟肼0.3 g/d，利福平0.45～0.60 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d，吡嗪酰胺1.0～1.5 g/d)，同时应用保肝药物。治疗期间监测肝肾功能，术前1周内肝功能要求转氨酶不超过正常值的1倍，直接胆红素必须正常。对无法耐受一线抗结核药物或耐药结核病的患者，可酌情选用左氧氟沙星-莫西沙星、硫酸阿米卡星-卷曲霉素、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺等药物进行替换。

2.Mtb检测：对易于取得标本的患者应尽早行局部穿刺或窦道搔刮取材，进行Mtb罗氏培养[4]、Xpert Mtb/RIF[5]和线性探针杂交技术(简称“HAIN技术”)[6]检测，并根据结果调整抗结核治疗方案。

3.抗感染治疗：对合并窦道形成的患者尽快行窦道分泌物细菌培养，根据培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果选用敏感抗生素治疗。

4.手术时机：抗结核药物治疗3周以上，体温正常，结核中毒症状减轻，血红细胞沉降率处于下降趋势或正常，血红蛋白>100 g/L，血白蛋白>30 g/L，伴发疾病得到控制，窦道继发感染治愈，患者身体状况和脏器功能达到能耐受手术的标准。

三、手术方法

硬膜外或蛛网膜下腔阻滞麻醉后仰卧位，抬高患肢3～5 min后将大腿部气囊止血带充气。选用踝前外侧入路，清除脓液、肉芽组织、干酪样坏死物、残余软骨面及死骨等，修整胫骨下端及距骨上端关节面，使两侧关节面有尽可能大的接触面。使用北京易安立方医学技术开发有限公司的Biolink混合式骨外固定器(踝关节)。外固定支架的固定通过1个半环、3根连接杆及若干连接块将2枚穿针、3枚半针连接固定(图7～11)；于跖骨远端冠状面由内向外置入1枚穿针，穿透3～4块跖骨；腓骨外踝下约1 cm由外向内于距骨置入1枚穿针，胫骨内侧置入2枚半针，前方1枚半针穿入合适的位置，将患足固定在功能位，通过加压进行融合。关节内骨质缺损处应予以植骨，以防止术后患肢短缩。

四、术后处理

对患者进行广谱抗生素预防感染及对症支持治疗。注意伤口渗血情况，及时更换敷料，保持伤口敷料干燥清洁，保持引流通畅，根据引流液的量和性质择期拔除引流管。静息时患肢抬高，促进血液回流，同时加强患肢膝、髋关节功能锻炼。24～48 h后予以低分子肝素静脉点滴行抗血栓治疗，每周监测凝血功能。术后患肢禁忌负重，术后4～8周患踝关节进行X线正侧位摄片复查，如骨痂生成则嘱患者拄拐让患踝开始部分负重。术后每月进行患踝关节X线正侧位摄片复查，如骨性融合良好，则予以拆除外固定支架，继续拄拐行走1～3个月后脱拐。继续抗结核药物治疗12～18个月，所有患者每月复查1次血常规、血红细胞沉降率、肝肾功能及患踝关节X线正侧位摄片。

结 果

一、Mtb培养及耐药情况

43例研究对象术后均行病理检查和Mtb培养，其中病理诊断43例均为结核病；7例Mtb培养结果阳性(阳性率16.3%)，包括1例对异烟肼和丙硫异烟胺耐药，1例对利福平和利福喷丁耐药，1例对链霉素耐药。15例2014年1月以后收治的踝关节结核患者均进行Xpert Mtb/RIF和HAIN技术检测。通过Xpert Mtb/RIF检测有11例检测到Mtb的DNA，其中2例检测到利福平耐药ropB基因；HAIN技术检测有9例检测到Mtb的DNA，其中1例耐药，且同时存在利福平耐药ropB基因和异烟肼耐药katG基因。

二、手术及术后情况

手术时间85～180 min，平均(105.7±31.1)min，术中出血量20～90 ml，平均(56.2±13.3)ml。术后保留引流管2～5 d，平均(3.6±2.3)d，引流总量5～30 ml，平均(16.7±4.3)ml。15例合并窦道的患者，有9例伤口一期愈合，其余6例因皮肤缺损较大，经换药1～3月后瘢痕愈合。43例患者中，2例术后出现伤口积液，予以伤口切开引流、每日换药后伤口愈合；2例出现下肢深静脉血栓，予以延迟下地，同时进行抗血栓治疗，4～6周血栓机化、血管再通；1例于术后6周出现外固定针眼周围皮肤感染，予以抗感染治疗，同时针眼处予以每日换药、浓度70%的医用酒精湿敷后治愈。术后并发症发生率11.6%(5/43)。

三、术后随访情况

43例患者术后随访9～36个月，平均(15.6±4.7)个月，Mtb感染均治愈，末次随访时未发现结核病复发迹象。41例获得骨性融合(图12，13)，融合率95.3%；融合时间为3～9个月，平均(4.3±2.9)个月。术后患者站立、行走时的疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[7]评价，41例骨性融合患者的VAS评分为0～3分；2例纤维性粘连患者的VAS评分为2～4分，患者耐受良好，未予特殊处理。

讨 论

一、踝关节结核的临床特点

踝关节位置低、负重大、易损伤，易被Mtb侵袭而发病。该部位单纯滑膜结核较单纯骨结核常见，且单纯滑膜结核远比单纯骨结核更容易发展成为全关节结核；骨病灶多来源于距骨体，其次为胫骨下端，较少位于内、外踝[1]。踝关节结核早期诊断困难，容易与各种急慢性疾病混淆，如化脓性骨髓炎、非感染性炎性关节炎、骨软骨炎、Charcot关节炎等[8-10]。踝关节结核患者常见主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、肌萎缩和脓肿及窦道形成等。临床上表现为踝关节跖曲位、跛行、疼痛伴肿胀、局部皮温升高、皮肤窦道形成等。因踝关节周围缺乏肌肉覆盖，骨骼较表浅，冷脓肿形成后皮肤容易破溃形成窦道，脓液从窦道流出。踝关节周围有强劲的韧带包绕，以及内、外踝的约束，踝关节结核早期多仅感觉踝部不适、乏力，往往于踝部扭伤后症状趋于加重，较少产生病理性脱位。如果踝关节结核病程较长，病变常波及周围跗骨，引起继发性跗骨结核(图1～6)，增加了诊治的难度。

二、踝关节结核的术式选择

踝关节单纯滑膜结核，如滑膜增生不明显，可以通过关节制动，减少或禁止负重，口服药物全身抗结核治疗，辅以关节腔注射抗结核药物治疗。如踝关节滑膜增生明显，可在抗结核药物治疗2周以上行关节镜或直接切开手术切除滑膜组织。

对于严重或晚期踝关节疾病，踝关节融合术是一项技术成熟、疗效确切的治疗手段。目前，临床上普遍认为内固定术是治疗晚期踝关节疾病的首选方式，但对于严重感染的踝关节疾病，普遍认为外固定踝关节融合术是更佳的选择。Klouche等[11]采用螺钉和加压钉内固定行踝关节融合术治疗踝关节感染与外固定融合术治疗相同疾病的疗效相当。他们提出对于踝关节感染患者，若皮肤条件尚可、明确诊断感染致病菌并有条件行长期足量抗感染治疗时，可单独采用内固定行踝关节融合术治疗；若不能满足上述条件者，优先选择外固定。但该术式是否适用于踝关节结核的治疗，仍有待探讨。

早期的单向支架外固定通过沿轴线产生压力达到关节融合目的，但该外固定装置不能在所有平面产生坚强固定，术后融合率较低，影响治疗效果。在此基础上改良的外固定装置相继出现，较常用的有Ilizarov环形外固定器、Taylor 立体支架和三角形外固定器等。左乔等[12]通过分析和对比上述三种外固定方式得出结论，目前尚无研究表明何种外固定方式更有效和安全，但指出三角形外固定器更适用于感染性关节炎或复杂软组织损伤的患者。本组43例踝关节结核的治疗结果说明三角形外固定器适用于踝关节结核的治疗，尤其是治疗合并窦道和皮肤缺损的踝关节结核具有优势。

三、本术式的术中注意事项

术中注意事项包括：(1)脓液、坏死肉芽组织、干酪样坏死物及死骨应清除彻底。跟腱前方间隙容易存留病变坏死组织，难以通过前方切口清除，可于跟腱前缘另行小切口搔刮，病灶清除满意后需以大量稀释碘伏盐水反复冲洗病灶。(2)窦道以搔刮为主，窦道口皮肤仅需切除少许完全坏死的皮缘，如皮肤缺损面积太大，可考虑待踝关节结核治愈后行二期肌皮瓣移植。(3)结核病灶如累及距下关节、距舟关节则需考虑行三关节融合。(4)穿针和半针可通过定位器和导针在X线的引导下置入合适的位置，如距骨破坏严重则可将穿针由距骨处向下移至跟骨。(5)术中尽量不截骨，关节加压前可于关节骨缝隙植入同种异体骨或磷酸钙生物陶瓷颗粒增大骨融合接触面，如骨质缺损较大则需植大块骨，如髂骨，以重建踝关节(图2)。(6) 如果患者病程时间长，跟腱已发生挛缩，已无法将患足恢复到功能位则应考虑先截骨，再加压恢复至功能位。

总之，踝关节结核临床特异性不高，容易与各种急慢性疾病相混淆，造成其早期诊断困难。对于踝关节结核这种慢性感染性疾病，而且常伴骨质缺损和周围软组织广泛受累、窦道形成或大面积皮肤缺损，三角形外固定踝关节融合术是一种安全、有效的手术方法。

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(本文编辑：李敬文)

Clinical analysis of triangular external fixation arthrodesis for treatment of ankle joint tuberculosis in 43 cases

LANTing-long,DONGWei-jie,FANJun,TANGKai,LIYuan,YANGuang-xuan,QINShi-bing.

DepartmentofOrthopedicsofBeijingChestHpspital,CapitalMedicalUniversity;BeijingBoneandJointTuberculosisDiagnosisandTreatmentCenter,Beijing101149,China

QINShi-bing,Email:qinsb@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of triangular external fixation arthrodesis in the treatment of ankle joint tuberculosis (TB). Methods The clinical data, preoperative treatment, surgical methods, postoperative complications, postoperative treatment, bony fusion rate and the key point of the operationwere analyze retrospectively in 43 cases with ankle joint tuberculosis admitted and treated with triangular external fixation arthrodesis in our hospital during January 2009 to December 2014. Results The average operation time was (105.7±31.1) min (range from 85 to 180 min) and the average amount of bleeding during operation was (56.2±13.3) ml (range from 20 to 90 ml). Postoperative complication rate was 11.6%. The average followed-up time was (15.6±4.7) months (range from 9 to 36 months). 41 cases achieved bony fusion and the other 2 cases got fibrous adhesion. The bony fusion rate was 95.3%. The fusion average time was (4.3±2.9) months (range from 3 to 9 months). All patients were cured. The pain from operative ankle joint was evaluated using visual analogue score (VAS) when standing up and walking. VAS was 0-3 scores in 41 patients with bony fusion and 2-4 scores in 2 patients with fibrous adhesion. Conclusion With support of reasonable anti-TB drugs therapy, the triangular external fixation arthrodesis is a safe and reliable method for the treatment of ankle joint TB.

Tuberculosis, Ankle joint; Arthrodesis; External fixators

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.010

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科 北京骨关节结核诊疗中心

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2016-01-11)