医保个账不能简单“一刀切”

■文／韩国春



医保个账不能简单“一刀切”

■文／韩国春

个人账户改革势在必行

1998年，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），规定我国城镇职工基本医疗保险制度采取“社会统筹和个人账户相结合”的模式，这一模式使社会共济保障和自我保障有机结合。

建立个人账户的目的是明确职工的责任意识，约束不合理的医疗行为，实现资金的自我积累。资金来源是由个人缴费部分和集体缴费一部分划入。划入比例按照职工不同的年龄分段记入。在医疗保险改革之初，江苏省滨海县政府出台文件规定个人账户划入比例，参保人员35周岁以下的，按本人缴费基数的3%划入；35周岁(含35周岁)以上，不足45周岁的，按本人缴费基数的4%划入；45周岁(含45周岁)以上的，按本人缴费基数的5%记入；退休人员按本人上年度养老金的6%按月划入。2013年，为减轻大病、慢性病患者的门诊医疗费用负担，滨海县调整了划入比例，每年在划入参保人员个人账户基金中按照划分基数的1%提取，充实职工基本医疗保险门诊统筹基金，45周岁及其以下者，按本人缴费工资的3%划入；46周岁及其以上者，按本人缴费工资的4%划入；退休人员按本人上年度养老金的5%划入。

从个人账户计入办法来看，资金除个人缴费的2%外,还从单位缴费中划入一部分，这在某种意义上对提高职工的参保缴费积极性具有一定的促进作用，而且个人账户为职工门诊就医和购药提供了方便。但是在运行过程中，与个人账户制度设立初衷相悖的不良现象也浮出水面。

2010—2014年滨海县医保基金结余情况表 单位 ：万元

一是互助共济性差，加大了统筹压力。根据规定，个人账户资金只能用于个人医疗需求，如果个人无病不用，形成账户资金积累，但这种积累只属于个人，不具有互济功能。再从个人账户资金来源情况看，单位缴费划入部分也成为个人所有，这种“此消彼长”的关系无疑削弱了统筹资金的积累，增加统筹支付压力。

二是个人账户积累沉淀过多，造成大量资金闲置。根据人社部2014年度统计公报，全国医保个人账户已累积达3913亿元。就滨海县而言，截至2014年底，全县参加城镇职工基本医疗保险9.8万人，个人账户资金积累达7600多万元。这笔基金基本闲置在那里，保值增值都比较困难。

三是盲目购药，造成浪费。一些个人账户资金积累数额较大的职工，不经医生诊断，到药店盲目购药，有的还用医保卡购买保健品、日用品等，而这些药品或保健品并不一定对症或身体需要，往往是前买后扔，造成浪费。从这些现象来看，个人账户的救命钱正在逐渐被侵蚀，不合理的医疗行为不仅没有得到遏制，反而有所助长，与制度设计初衷严重相悖，改革势在必行。

学界对个账改革观点不一

随着医保事业的发展和制度的不断完善，专家学者针对个人账户出现的问题，提出一些不同的看法。

第一种是对个人账户所发挥的作用给予肯定，认为个人账户能有效遏制过度的医疗服务需求等，有存在的必要性。主要是从统账结合模式、国民心理素质等方面分析，认为个人账户仍然起到了应有的作用，应予保留。

第二种则更多地关注个人账户运行中出现的问题，提出账户总额沉淀太多、滥用现象严重、管理不规范且成本高等，认为个人账户作用不大，应予以取消。目前，尽管个人账户资金积累在不断增大，但由于无法在医保“大盘子”里共济使用，人均支付能力又不强，即使参保人员将其积累到退休，相对于不断攀升的医药费用来说，仍然是杯水车薪，无法有效减轻参保人员因疾病带来的经济风险。如滨海县金纺公司职工刘某身体一直很好，个人账户资金积累3500多元，可最近突发脑溢血，抢救和手术费用10多万元，个人账户积累的资金根本起不了多大的作用。因此，有学者认为个人账户取消也没有多大影响。

第三种观点认为，既不能简单地取消，也不能保持不变，应该加以改进和加强管理。城镇职工医疗保险个人账户改革不能“一刀切”地取消，应针对我国的国情和职工个人素质以及医疗需求，逐步推进改革。

综合上述三种观点，笔者认为，对城镇职工医疗保险个人账户暴露出来的弊端要客观地加以分析，实行渐进式调整。

个账改革实践探索

控制和缩小个人账户规模。以滨海县医保为例，为减轻统筹基金的支付压力，2013年对职工个人账户计入调整为以个人缴费的2%为主，并且将划入比例统一下调1个百分点，当年个人账户划入总额从原来的8700万元降为7300万元。这样一来，全县参保职工个人账户就减少1400万元左右，全部充实到统筹基金。虽然有些职工对个人账户计入减少提出意见，但同时将参保人员的门诊慢性病、大病的报销待遇进行提高，同时将住院医疗费用封顶线由20万元大幅提高到50万元，减轻了个人医疗费用负担，他们都乐意接受。2016年，滨海县还将进一步提高住院医疗费用报销比例，提高重大疾病保障水平，切实减轻参保职工大病医疗费用负担。

扩大支付范围。为充分发挥个人账户资金的作用，2014年盐城市专门作出规定，对个人账户资金累计超过一定数额的参保人员，允许其扩大支付范围。如医保个人账户资金累计超过1000元的，可以为直系亲属代缴医疗保险费，也可以抵冲住院费用中个人负担部分，包括住院挂号费、床位费、空调费、取暖费等；超出2000元的部分，可以购买特定类型的住院医疗补充保险；超出3000元的部分，可在定点健身运动机构用于特定的健身消费，可以支付在定点医疗机构发生的健康检查费用，还可支付基本医疗保险药品、诊疗项目目录支付范围外的特定项目费用，包括内科病推拿、磁热疗法、口腔洁齿等，还可以购买甘草、菊花、枸杞子、胖大海等有益健康的保健品，用于健康管理和疾病预防。实践证明，扩大支付范围，不仅减轻了个人医疗负担，提升个人账户的结付功能，而且有助于促进参保人员预防疾病，提高健康水平。

购买住院商业补充保险。2013年盐城市开拓医保个人账户资金新的用途，允许用个人账户资金购买住院商业补充保险。凡是个人账户资金累计结余额超过2500元的，可自愿购买住院医疗商业补充保险。住院医疗补充保险费标准为每份500元，保险费从医保个人账户中划转。保险期限为3年，每人最多可购买8份。划转后，个人账户余额不得低于2000元。购买住院医疗商业补充保险有两种类型：一是返还本金。保险期内，参保人因病住院治疗的，给予每年最高90天的医疗补助，一般疾病每天每份补助标准为25元；5种大病的每天每份补助标准分别为：恶性肿瘤50元，慢性肾功能不全（尿毒症期）50元，重型再生障碍性贫血（I型和Ⅱ型）50元，重型精神病40元，脑梗和脑出血60元。二是不返还本金。保险期内，参保人因病住院治疗的，给予每年最高90天的医疗补助，每天每份补助标准为100元；对于首次诊断为上述5种大病的，另加每份一次性补助5万元。

这一政策深受职工欢迎，目前，已在各县（市、区）全面执行，不仅盘活了医保个人账户资金，而且规范了职工医疗行为。不少职工不再用医保卡盲目购药，将余额资金用来购买大病商业补充保险，可谓“一石二鸟”。

建立家庭互济机制。2009年，江苏省镇江市对医保个人账户资金使用进行改革，参保人员可以用个人账户的资金为自己或家人缴纳医保费、支付医疗费用、抵冲个人支付、参加健康维护等。这一改革措施体现了个人账户的家庭互济性，提高了使用效率。

加强管理与监督。10多年来，医保个人账户在运行中出现的资金滥用浪费和超支等现象，与管理和监督不到位有一定关系。因此，在实施医保个人账户改革过程中，盐城市切实加强管理和监督，专门下发文件，进一步明确城镇职工医疗保险个人账户的属性、使用范围，并对拓展使用项目作出了细则规定，减少资金滥用和浪费，确保职工个人账户资金安全、合理、规范使用，提高使用效率，推进医保制度的健康运行。

作者单位：江苏省滨海县医保中心

征稿启事

本刊近期拟推出“晚期肿瘤患者医保服务包的设计和定价”专题，欢迎大家就“晚期肿瘤患者服务包如何设计、该服务包定价如何设定比较合理”等问题踊跃来稿。

字数要求：3600—4000字

截稿时间：2016年3月30日

投稿邮箱：jiongzhixi@sina.com