急性非静脉曲张性上消化道再出血患者死亡的危险因素分析

聂丽芬 张晓燕 黎铭恩

【摘要】 目的：探讨急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVU GIB）再出血患者死亡的危险因素。方法：回顾性分析1994年8月-2014年12月本院收治的210例ANVU GIB再出血患者的临床资料，按治疗结局将患者分为治愈组及死亡组，同时应用Logistic多因素分析影响其死亡的危险因素。结果：210例ANVU GIB再出血患者死亡率为21.43%（45/210）。两组患者在性别、年龄、吸烟史、饮酒史等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；在合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血前血红蛋白含量等方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血前血红蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血时间是ANVU GIB再出血死亡的独立危险因素（P<0.05）。结论：合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血前血红蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血时间是ANVU GIB再出血死亡的独立危险因素，临床上应重视ANVU GIB再出血病情评估，积极进行有效止血治疗以降低死亡率。

【关键词】 急性非静脉曲张性上消化道出血； 再出血； 死亡； 危险因素

Analysis of Risk Factors for Death of Patients with Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Re-bleeding/NIE Li-fen，ZHANG Xiao-yan，LI Ming-en.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：060-063

【Abstract】 Objective：To identify risk factors for death of patients with ANVU GIB re-bleeding.Method：The clinical data for 210 patients with ANVU GIB re-bleeding were selected in our hospital from August 1994 to December 2014，according to the treatment outcome the patients were divided into cure group and death group，the risk factors for death of ANVU GIB re-bleeding were analyzed by multivariate analyses.Result：The mortality rate was 21.43%（45/210）. Two groups of patients in gender， age， smoking history， drinking history comparative differences had no statistical significance （P>0.05），and in Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment afer first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding had statistical differences（P<0.05）.Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment afer first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding，shock afer re-bleeding，valid hemostatic time afer re-bleeding were independent risk factors for death with ANVU GIB re-bleeding（P<0.05）.Conclusion：Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment after first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding，shock after re-bleeding，valid hemostatic time after re-bleeding are independent risk factors for death in patients with ANVU GIB re-bleeding，the evaluation of patient's condition should be valued highly，and effective treatment to stanch bleeding should be put into execution positively to lower the mortality.

【Key words】 Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding； Re-bleeding； Death； Risk factors

First-authors address：Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University，Guangzhou 510220，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.017

急性非静脉曲张性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVU GIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的急性出血，约有10%～30% ANVU GIB会出现再出血[1-2]，目前有关ANVU GIB再出血的预后文献报道较少，本文分析影响其预后的相关危险因素，旨在为ANVU GIB再出血进行及时有效的干预或治疗提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1994年8月-2014年12月本院收治的ANVU GIB住院期间再出血患者210例作为研究对象，其中男136例，女74例，年龄26～82岁，平均（54.6±4.6）岁，消化性溃疡

97例，上消化道肿瘤26例，应激性溃疡20例，急慢性上消化道黏膜炎症27例，Mallory-Weiss综合征11例，Dieulafoy病变18例，球部血管畸形11例。其中治愈好转165例，死亡45例，死亡率为21.43%。将患者再出血后死亡归为死亡组，患者再出血后经治疗后消化道出血停止、病情稳定归为治愈好转组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合ANVU GIB诊断标准：（1）患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象[3]；（2）内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶；（3）排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。

1.2.2 再出血标准 初次出血经治疗后3 d内出现以下情况之一者：（1）新出现呕血或黑便次数增加、便质稀薄；（2）周围循环衰竭的表现经积极补液输血治疗后未见明显改善，或好转后又加重；（3）胃管内重新吸出新鲜血液；（4）红细胞计数或血红蛋白进行性下降；（5）内镜复查证实有再出血表现[3-5]。

1.2.3 排除标准 （1）临床资料不全者；（2）住院期间患方不配合临床诊疗工作者。

1.3 研究方法 所有患者入院后予禁食、质子泵抑制剂（2次/d）制酸、保护胃黏膜及补液治疗，住院期间密切观察病情。记录患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、NSAID服用史、合并重要器官疾病、发病季节、出血部位、出血病灶大小、出血病因、内镜Forrest分级、首次出血后内镜下止血治疗、再出血方式、再出血前血红蛋白含量、首次出血后恢复抗凝药、再出血后有效止血时间、再出血后休克等情况[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用成组t检验，计数资料采用 字2检验，危险因素的分析采用Logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组在性别、吸烟史、饮酒史、NSAID服用史、发病季节、出血部位、出血病因、Forrest分级、再出血方式、首次出血后恢复抗凝药、年龄及出血病灶大小方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血后休克、再出血前血红蛋白含量及再出血后有效止血时间方面死亡组与治愈组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 影响ANVU GIB再出血患者死亡的危险因素分析 Logistic多因素回归分析结果显示，合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血前血红蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血时间是ANVU GIB再出血死亡的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

2009年在杭州制定的ANVU GIB诊治指南建议对其预后进行评估以指导诊治，其中推荐的Rockall评分系统[3]是以客观因素作为评分项，但忽略了治疗因素。有研究显示再出血是胃肠道溃疡患者死亡的独立危险因素[5]，本文通过对ANVU GIB患者住院期间出现再出血死亡的危险因素进行分析，筛选出合并重要器官疾病、首次出血后内镜下止血治疗、再出血前血红蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血时间5个因素。其中休克和合并重要器官疾病，本文中分析其对ANVU GIB再出血的预后影响较大（OR值分别为7.940和3.268），徐永居[6]等通过Logistic逐步回归研究亦提示这2个因素为消化性溃疡并大出血患者死亡的主要影响因素。

在治疗因素方面，本研究发现首次出血后内镜下止血治疗（OR=1.877，95%CI：1.127～3.302）、再出血后有效止血时间（OR=4.499，95%CI：1.267～6.409）亦与死亡相关。ANVU GIB指南认为内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为治疗首选。临床实践证明ANVU GIB内镜止血治疗组的止血效果比未行急诊内镜治疗组好[7-8]，Forrest分级是用于评价消化性溃疡患者出血病变是否稳定的指标，Forrest分级≤Ⅱb级是胃肠道溃疡出血的死亡的独立危险因素[5]，有研究表明是否内镜治疗人数百分比为胃溃疡再出血的独立危险因素，内镜治疗的再出血率比药物对症保守治疗低，首次出血后无进行内镜下止血治疗或治疗失败有可能会导致ANVU GIB再出血，而再出血病情往往凶猛，病死率高[9-10]。再出血死亡的重要原因是失血性休克，其处理除了补充血容量外，最重要的是有效止血，方法有内镜下止血或放射介入栓塞，朱维铭[11]认为影响ANVU GIB患者病死率的最重要指标是内镜治疗开始的时间，内镜治疗应在出血后24 h内进行，如果将其推迟至24 h以后则病死率显著提高，有研究表明内镜治疗ANVU GIB平均出血停止时间较药物对症保守明显缩短[12-13]，故再出血时应积极进行内镜或介入治疗。首次出血后血红蛋白含量较低，被认为是再出血死亡危险因素之一[14-15]，再出血后血红蛋白含量会严重低下，有效循环血量显著减少，可迅速发生失血性休克，故首次出血后维持血红蛋白含量在70 g/L以上是十分必要的[1]。

综上所述，临床上除了应加强ANVU GIB再出血评估，还应该及时采取有效的治疗措施，以降低其死亡风险，同时也可以进行前瞻性研究观察ANVU GIB再出血的有效治疗，提高诊治水平。

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（收稿日期：2015-04-28） （本文编辑：蔡元元）