小心隐匿的慢性硬膜下血肿

段宇 毛仁玲

随着年龄增大，中老年人一般都会慢慢出现脑萎缩，脑体积逐渐减小。而老年人脑萎缩后，颅骨形状改变并不明显，所以相对颅内脑组织空腔增大，即使头颅遇到较轻微的受伤或晃动引起的惯性力的作用，都容易引起脑与头颅产生相对运动，容易撕裂脑表面到颅骨内面的硬脑膜间的桥静脉，造成缓慢出血。

慢性硬膜下血肿是指受伤后3周以上出现的颅内硬膜与蛛网膜的有包膜的血肿。在头颅CT上看，为弯月状的等密度或略高密度影，磁共振上更明显，为高信号影。

慢性硬膜下血肿比较常见，而且好发于老年人，平均发病年龄约63岁。根据近期流行病学调查发现：在65岁以下人群的发病率只有（3～4）/10万，在65岁以上人群中，其发病率高达（8～58）/10万。随着社会老龄化的进程，发病率还有逐年增加的趋势。

起病隐匿，难以发现

硬膜下血肿的特点是颅脑损伤非常轻微，甚至很多人不记得自己有过头颅碰伤，一开始起病也很隐匿，临床症状、体征也无明显特征。慢性硬膜下血肿的老年患者很多以记忆力下降、智力下降、精神症状或大小便失禁起病，易被误诊为老年痴呆；有些出现一侧肢体运动障碍、失语，常被误诊为脑中风。老年人往往有不同程度的脑萎缩，颅腔内有较大的可供代偿的腔隙，在血肿的初期极易被忽视，当血肿发展到出现症状需要手术时，往往都已很大，甚至发生昏迷。

了解并重视慢性硬膜下血肿，早期诊断治疗是减少脑组织受压后遗症的关键。老年人在受伤后一个月以上（有些甚至半年以上）出现头痛头晕、恶心呕吐、肢体乏力、智力下降等表现均要考虑到慢性硬膜下血肿的可能，尤其是经常服用抗凝药物的患者。

明确诊断，手术治疗

一般CT和磁共振可以明确诊断慢性硬膜下血肿，其手术也不复杂，有些患者是偶然发现的，如果没有症状，血肿量小，可以考虑观察，并不急于手术。一般出现以下情况可以考虑手术：第一，当患者出现临床症状以及检查出现神经系统阳性体征时；第二，当CT或者磁共振上显示单侧或双侧的血肿超过10毫米，或者单侧血肿引起脑中线移位超过10毫米。

慢性硬膜下血肿的取出在脑外科算相对简单的手术 。因为慢性硬膜下血肿呈酱油色样的液体，一般只需局部麻醉，在头顶颅骨钻孔将血肿包膜切开，用生理盐水将包膜内的酱油样的血肿反复冲洗至水清并放置引流管引流即可。

慢性硬膜下血肿在血肿引流减压后一般预后良好，很多患者手术后当天或第二天神志就较术前好很多，不能说话的也能说话了，手术后瘫痪症状也慢慢改善了。极少数患者会复发，发生1～2次复发的病例才考虑做开颅手术，切除整个血肿腔。

还有5%左右的患者在血肿引流一两年后复发，主要还是和老年人脑萎缩、颅腔空隙增大有关，对于这种情况或其他意想不到的并发症，患者应和医生仔细沟通，寻找最佳、最合适的解决方案。

（毛仁玲主任每周一下午有专家门诊 ）