阶段性系统康复锻炼在膝关节前交叉韧带损伤重建术后的应用效果*

陈柯　张杰敏　张馨梅　白亦光　蒋婷　刘康

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院, 四川 南充 637000)



·论著·

阶段性系统康复锻炼在膝关节前交叉韧带损伤重建术后的应用效果*

陈柯张杰敏张馨梅白亦光蒋婷刘康

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院, 四川 南充 637000)

【摘要】目的探讨阶段性系统康复锻炼对关节镜下前交叉韧带重建术后的应用效果。方法将81例膝关节前交叉韧带损伤患者随机分为观察组42例和对照组39例。对照组给予常规护理，观察组在对照组护理的基础上，给予阶段性系统康复锻炼指导,采用Lysholm评分和HSS评分以及患膝关节伸屈活动度评价两组患者患膝术前、术后不同时段膝关节功能，采用简明健康调查量表(SF-36)测评两组患者生活质量。结果两组患者术前各项评分无显著性差异(P>0.01)；术后1月、5月和1年随访，观察组各阶段膝关节功能恢复的有效率明显优于对照组，Lysholm评分和HSS评分与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.01) ；膝关节伸屈活动度差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者术后SF-36评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论阶段性系统康复锻炼护理干预对关节镜下前交叉韧带重建术后手术疗效的巩固、促进患者膝关节功能的恢复以及提高患者的生活质量均有显著的影响。

【关键词】关节镜；前交叉韧带损伤；重建术；康复护理；阶段性；生活质量

膝关节前交叉韧带损伤是常见且较为严重的膝关节运动性损伤,系运动和康复医学领域的常见疾病[1]，若治疗不当易导致膝关节失稳、关节软骨和半月板损伤，甚至继发骨关节炎的发生[2，3],严重影响膝关节功能活动，显著降低患者生活质量。目前，临床上多采用关节镜下重建前交叉韧带，关节镜下前交叉韧带(Anterior cruciate ligament，ACL)重建术是改善膝关节前交叉韧带断裂后关节不稳的首选方法[4-6]，此技术可准确恢复膝关节的稳定性，具有手术创伤小、手术持续时间短、术后恢复快等优点[7]。术后有效的康复训练可进一步巩固手术疗效，促进患者膝关节功能恢复，但不规范的功能锻炼将导致重建后的韧带松弛或被拉长，甚至断裂，使韧带不能发挥应有的功能，直接影响手术效果[8]。本文随机选择骨科收治的81例膝关节前交叉韧带损伤关节镜下重建术患者，给予阶段性系统康复锻炼指导，并进行了对照研究，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料随机选择2013年02月～2015年01月在我院行关节镜下前交叉韧带重建术后81例患者为研究对象。纳入标准: 患者意识清楚，具有一定的语言交流能力；无药物依赖及精神病史；无严重的心肝肾等合并症；知情同意，本人愿意参与本实验研究，并签署知情同意书。入选病例中，男59例，女22例；年龄14岁～72岁，平均56.3岁；文化程度: 文盲 4 例，小学7例，初中45 例，高中( 中专)17例，大专及以上 8例；婚姻状况:已婚73 例，丧偶1 例，离异7 例;职业: 工人46例，农民 21例，干部 14 例；患病部位:左膝48例，右膝33例；受伤原因：交通伤39例，坠落伤21 例，运动伤21例；单纯前交叉韧带损伤60例，合并膝关节内内侧半月板、后交叉韧带、内侧副韧带及外侧副韧带等结构联合损伤 21例；急性损伤49例，陈旧性损伤32 例；临床表现:急性损伤者膝关节肿胀疼痛伴活动受限；慢性损伤则表现为膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩以及患肢乏力；住院时间7～15天，平均(8±0. 5天 )；病程3～67.5天，平均(21±8天 )。将入选病例随机分为观察组和对照组，其中观察组42例，对照组39例。两组患者在年龄、性别、职业、文化程度、病变部位、病程、手术方式、住院时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本临床试验经我院伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1对照组给予关节镜下前交叉韧带重建术后疾病常规护理。术后患者麻醉未完全清醒前去枕平卧位 ,保持膝关节伸直位抬高30cm，有利于静脉回流而减轻肢体肿胀，并使移植后的前交叉韧带处于张力最小的松弛状态，防止移植物在骨髓道内移位[9]；使用弹力绷带加压包扎术膝关节，沙袋压迫术膝关节；密切观察患者术后生命体征、病情变化以及患肢感觉运动功能、切口敷料的渗血渗液情况以及创腔引流液的质和量；采用自制冰袋完全紧贴和覆盖整个患膝关节，持续冰敷48～72小时，达到消肿、止血、止痛的作用；给予有针对性的个性化的心理护理、饮食指导、对症止痛、健康教育以及功能锻炼指导。

1.2.2观察组在对照组常规护理的基础上，给予阶段性系统康复锻炼指导。

1.2.2.1第一阶段(术后1天～2周)。术后当日麻醉清醒后即指导患者按ABCDE几方面分别进行系统的功能锻炼。此阶段功能锻炼的目的：舒缩肌肉，促进下肢血液循环,减轻肢体肿胀,避免出现下肢深静脉血栓，防止粘连和肌肉萎缩[10-12]。①推髌骨 ：术后第1天即开始上下左右4个方向推动，活动后立即冰敷10分钟。每日 1次，重复3天即可。 ②股四头肌等长收缩：大腿肌群收缩，髌骨向上提拉，每次 10秒钟，每组10次，每天6～7组。为了使肌肉强壮，后期可在髌骨上10cm处加沙袋练习。 ③腘绳肌等长收缩：足尖下压，足跟向下蹬，大腿稍稍抬起绷劲，每次10秒钟，每组10次，每天6～8组。④ 直腿抬高：膝关节绷直,抬离床面10～15cm,每天3组，每组10次, 每次10秒以强化膝关节稳定性。⑤助动屈膝 (闭链练习)：双手握住膝上10cm处，向上缓慢抬起，足跟沿床缓慢向后滑动，从15°、30°、45°、60°、75°、90°逐渐递增，在术后2周时达到90°即可，以后维持90°直到术后4周。 此外，术后1周开始每日2次给予持续被动运动(CPM)，起始度30°，每日按照5°～10°递增，每次锻炼30min，根据患者主诉及时调整。

1.2.2.2第二阶段术后2～4周。继续加强第一阶段的肌力训练并逐渐增加负重行走训练，进一步强化患肢肌力锻炼及膝关节主动屈伸活动：足尖着地行走，术后2周拄拐 ，患腿向前迈出脚尖着地 , 同时双拐向前放在与脚尖同一直线处，健腿跟上。术后满3周拄拐全脚掌着地行走，患腿向前迈出全脚掌着地, 同时双拐向前放在与脚尖同一直线处，健腿跟上。

1.2.2.3第三阶段术后4～6周。仍然按ABCDE几方面来进行系统的功能锻炼。其目的为增强膝关节运动控制能力,强化各种功能性训练。要求关节被动屈伸活动度达到0°～140°,主动膝关节屈伸活动度达到0°～120°；为脱拐行走做准备，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”等动作。 ①行走步态练习，强化下肢肌力。术后4～6周，加强步态训练，开始在双拐保护过度到单拐保护下行走，至术后6周后脱拐，脱支具正常行走。 ②足尖抬起靠墙站立：术后四周开始练习。身体靠墙站立，双腿分开与肩同宽，足尖翘起，10秒钟/每次，每组10次，每天3～5组。③靠墙下蹲：术后4周开始锻炼。身体靠墙，两腿与肩同宽， 角度逐渐递增(15、30、45、60、75、90°)，缓慢向下滑动，要求小腿与墙保持平行, 每次动作维持10秒，每组10次，每天3组。 ④上下楼梯练习：术后5周开始练习上下阶梯。上台阶时健腿先上，足底登稳，膝关节绷直后患腿迈上。下台阶时患腿先下，足跟登稳，膝关节绷直后健腿迈下。每组10次，直到步态正常，活动自如止。 ⑤ 弓步转移：术后6周开始练习。角度逐渐增加，以患者能耐受为度。每个保留10～30秒钟，每组10个，每天5组。至此病人可正常工作生活，8周后练习快走，有条件可在游泳池中行走，可练习功率自行车；12周后可练习慢跑、跳绳等活动，以后逐渐恢复功能性活动，但应注意避免剧烈运动及“急停急转”等动作。

1.3评价方法分别采用膝关节功能HSS评分和Lysholm评分比较两组患者术前、术后不同时段患膝关节功能情况；比较两组患膝关节术前、术后不同时段伸屈活动度；采用简明健康调查量表(SF-36)比较两组患者术后生活质量。

1.3.1美国专门外科医院( the hospital for special surgery，HSS) 膝关节百分评分系统[14]，是目前国内外膝关节功能评价的“金标准”，内容主要涉及伸直滞缺、是否需要支具、内外翻畸形程度等(见表1)。其中 6项为得分项目，症状越轻，每项分数越高，满分 100 分；HSS 为各项评分之和，得分越高，功能康复越好。

表1　HSS 膝关节评分系统标准

1.3.2膝关节Lysholm评分[15],见表2。

表2　膝关节Lysholm评分内容

1.3.3简明健康调查量表( Short From 36 health Survey Question-naire，SF-36)[16]，是美波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生存质量测定。共有36 个条目分8 个维度: 生理功能(Physical Functio-ning，PF) ，包括10个条目: 测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动； 生理职能(Role Physica，lRP) ，包括4 个条目: 测量由于生理健康问题所造成的职能受限情况; 躯体疼痛(Bodily Pain，BP) ，包括2 个条目: 测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响; 总体健康(GeneralHealth，GH) ，包括5 个条目: 个体对自身健康状况及其发展趋势的评价; 活力(Vitality，VT) ，包括 4 个条目: 测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受; 社会功能(SocialFunctioning，SF) ，包括 2 个条目: 测量生理和心理健康问题对社会活动数量和质量所造成的影响; 情感职能(Role Emo-tional，RE) ，包括 3 个条目: 测量由于情感问题所造成的职能受限情况; 精神健康(Mental Health，MH) ，包括 5 个条目: 测量4 类心理，健康项目即激励、压抑、行为或情感失控、心理主观感受，和 1 个健康变化自评(与1年前健康相比) 。36个条目均设有表示不同等级的备选答案 4～6 个，按不同情况给予正向或反向赋分，先计算原始分数，再用标准公式计算转化分数。得分越高，所代表的功能损害越轻，生存质量越好。

1.4统计学分析SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1观察组膝关节功能术前Lysholm评分和HSS评分以及伸屈活动度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组膝关节功能术后不同时段Lysholm评分和HSS评分以及伸屈活动度均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.05)，见表3～表5。

2.2观察组SF-36生活质量各维度评分均明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表3　两组患者膝关节术前、术后不同时段HSS功能评分比较(分，±s)

注：术后不同时段与对照组比较，P<0.01

表4　两组患者膝关节术前、术后不同时段Lysholm功能评分比较

注：术后不同时段与对照组比较P<0.05

表5　两组患者膝关节伸屈活动度比较±s)

注：术后不同时段与对照组比较P<0.05

表6　两组患者术后生活质量评分比较±s,分)

3讨论

膝关节前交叉韧带损伤容易导致膝关节不稳，继发关节软骨、半月板磨损，最终引发关节退变和骨性关节炎，严重影响关节功能，继而影响患者工作和生活质量。关节镜下膝关节韧带重建术作为膝关节前交叉韧带损伤主要的治疗方法之一，具有手术创伤小、膝关节功能恢复快、术后并发症少等优势[17]，但最终术后效果如何，还取决于术后正确的康复训练。ACL主要改善膝关节稳定性和关节功能，术后要求其能负重、伸屈并有良好的稳定性，如果术后康复护理和早期功能锻练不得当，膝关节伸屈度往往不满意，而膝关节功能恢复与否是评价ACL手术治疗效果的重要因素[18]。ACL重建术后不规范的功能锻炼可使重建后的韧带被拉长或松弛，甚至断裂，不能发挥应有的作用，严重影响手术效果[19]。研究表明[20]，50%的深静脉血栓发生在术后第 1 d，30%发生在术后第 2 d，因此，术后早期及时给予阶段性系统康复锻炼指导，可改善局部血液循环，增加膝周肌力与预防下肢深静脉血栓形成，防止关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，加大关节活动度，从而防止关节周围组织粘连，改善膝关节稳定性和改善关节功能，增强韧带强度，恢复肌力和患者平衡能力促进功能康复，显著提高患者生活质量；对关节镜下ACL重建术后膝关节的稳定性和运动功能的恢复也起了非常重要的作用，它既保证了重建韧带的安全、使患膝恢复到正常的关节活动度与稳定性[20]。

随着生物-心理-社会医学护理模式的转变和接受关节镜下前交叉韧带(ACL)重建术患者的逐步增多，我们在改善患者膝关节功能活动的同时，更需要进一步提高患者的生活质量。Lysholm评分和HSS评分作为目前国内外膝关节功能评价的两个“金标准”，其综合评价往往更能反映膝关节功能恢复情况。本研究结果显示，观察组和对照组患者术前Lysholm评分、HSS评分、膝关节伸屈活动度等各项评分无显著性差异(P>0.01)；术后1月、5月和1年随访，观察组各阶段膝关节功能恢复的有效率明显优于对照组，Lysholm评分、HSS评分和膝关节伸屈活动度与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)；观察组患者术后SF-36生活质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，说明观察组生活质量明显优于对照组。

4结论

本研究结果表明，阶段性系统康复锻炼护理干预在关节镜下前交叉韧带重建术后患者中的有效实施，能明显促进患者膝关节功能的恢复，显著提高患者生活质量。

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Periodic system of rehabilitation exercise in knee anterior cruciate ligament injury and application effect of reconstruction surgery

CHEN Ke,ZHANG Jiemin,ZHANG Xinmei,et al

(DepartmentofInfectiousDiseases,ThesecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,CentralHospitalofNanchong,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract 】ObjectiveTo study the application effect of rehabilitation exercise on periodic system after anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy. Methods81 patients with knee anterior cruciate ligament injury were randomly divided into observation group and control group. Control group was treated with conventional nursing. The observation group was treated with rehabilitation exercise instruction. The knee joint function was evaluated with Lysholm score and HSS score. The patients quality of life was accessed with concise health survey questionnaire (SF-36). ResultsThe scores of the groups before operation was no significant difference (P>0.01). The function of knee of observation group 1 month, 5 months and 1 year follow-up were better than that of control group(P<0.01). SF-36 score of observation group was higher than that of control (P<0.01). Conclusion Periodic system of rehabilitation exercise can improve knee function recovery of anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy and patients quality of life.

【Key words】Arthroscopy; Anterior cruciate ligament injury; Revascularization; Rehabilitation nursing; Periodically; Quality of life

(收稿日期：2016-01-07； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 686.5

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.030

基金项目：国家自然科学基金(81301568)