DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用
——以医疗服务绩效评价为主

DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用
——以医疗服务绩效评价为主

1 背景

DRGs是依据疾病诊断、治疗过程和病情进行分类，并将流程、资源消耗和风险程度近似的病例组合在一组的系统，它实现了对复杂的医疗服务产出进行分类管理，是集质量、费用和绩效为一体的管理工具。沈阳市作为“DRGs在医保支付管理中的应用”课题试点城市之一，结合自身实际情况，提出分步走、分阶段实施计划，即按照先管理后付费的原则，逐步推进DRGs在医保支付管理中的应用。旨在探索将DRGs应用于医保管理，完善医保标准化基础体系，加强定点医院病案质量管理，最终实现按病种分组（DRGs）付费。

2 目标

DRGs本质上是一套管理工具,既可用于支付管理，也可用于预算管理，还可用于医疗质量管理。基于DRGs的本质特点，本课题确定现阶段DRGs在医保管理中的应用目标。

2.1 医保指标管理：用于定点医院医疗服务质量考核评定

目前各地医保对定点医疗机构的考核指标，主要是针对其总体费用指标进行评定管理，包括总体医疗费用控制、基金支出控制以及参保人员待遇水平等。例如沈阳医保指标考核体系中的考核指标主要有定点医院次均费用同比、全口径报销比例、人头人次比和人数住院率，以定点医院为单位，对各医院的总体费用控制情况进行考核评定。传统的指标考核难以考虑住院收治病种的差异，病种不同，疾病复杂程度不同，治疗难易程度不同，住院天数和消耗不同，费用就会产生差异。借助DRGs分组和指标评价分析，将实现以同类病种为单位设定考核指标，对医疗服务质量进行有针对性的考核评定，使医保管理更加精细化、指标测算更加客观公正。通过MDC科系之间比较，评价各医院各大类学科和子学科的服务范围、技术难度、服务效率和医疗质量。

2.2 医保监控方面：用于对定点医院的医用服务质量的核查

根据DRGs指标分析结果，重点对低风险组死亡率、中低风险组死亡率的病例组进行有针对性的核查；对费用消耗指数和时间消耗指数过高的DRGs病例组，重点检查过度医疗问题；对时间消耗指标过低的 DRGs病例组，结合两周再住院率情况，重点检查分解住院的问题。

3 方法

DRGs分组信息来源于病案首页内容，过程需要借助计算机系统，并采用国际疾病分类（ICD-10）和国际手术操作分类（ICD-9-CM-3）作为核心标准，所以疾病和手术操作分类规范化是基础，住院病案首页质量是关键，数据信息标准化是根本。

3.1 加强病案首页质量管理

重点包括：规范主要诊断及其他诊断的填报和培训工作，病案首页各个项目的准确填写和上传工作，以及定点医院病案质量检查和培训工作。重视培训与检查相结合，培养并建立一支DRGs数据质量控制队伍。

对于住院病案质量检查，主要根据DRGs分组结果和指标评定情况，筛选出疑似问题病历，试点医院对问题病历自查、总结经验、完善整改措施、提交检查报告，非试点医院由医保局牵头，与试点医院课题组成员分组下医院检查。医保局对全市定点医院病案质量进行全面检查，检查标准则是依据卫生部门制定的病案填报管理办法和规范以及医保相关规定。

3.2 ICD病种编码升级改造

沈阳医保现有ICD病种编码库是2008年基于国际疾病分类病种编码（ICD-10）与手术操作编码（ICD-9）建库的，2009年使用至今已有7年。虽然期间进行了两次升级改造，但仍无法满足现阶段医保结算和定点医疗机构的使用需要，尤其是将DRGs应用于医保后，对ICD版本内容要求更加全面，以满足DRGs分组及对疾病复杂度评价的需要。

经病案与临床专家对国内各ICD版本相比较，最终确定北京临床版（V6.01）更符合临床实际使用和DRGs分组，于2016年1月统一启用北京临床版V6.01版本用于医保病案和结算管理。

3.3 基于DRGs完善基础管理

一是基于DRGs应用重新规范病案首页数据项，包括出入监护病房时间、呼吸机使用时间，以及住院费用明细项上传；二是统一医疗收费大项分类，分成管理、医技、护理、医疗、耗材和药品六大类；三是核实各医院病案首页中出院医嘱的实现方式的准确性，以防漏报死亡病历；四是基于DRGs应用的需要，以病案首页附页形式增设数据项，并对关键信息项目进行系统校验。五是组织系统开发人员与北京课题组信息工程师完成DRGs分组器系统对接工作。

4 结果

2016年初，沈阳医保完成全市2013-2015年住院病案信息共274万病例调取整理和入组工作。三年平均入组率94%，6家试点医院三年入组率平均达到96%。课题组从医疗服务能力、服务效率和安全质量三个维度进行评定，结果如下：

4.1 住院医疗服务能力

沈阳市近三年的DRG组共有688组，较北京少37组。从病例的平均技术难度看，全市2014年和2015年CMI（难度系数）相当，为1，较2013年（0.98）有所提高。按北京标准计算，沈阳市CMI在0.68-0.7，技术难度明显较北京低。从全市整体情况来看,无论是住院医疗服务范围还是技术难度均远低于北京全市水平。

图1 2015年6家试点医院DRG组数-CMI

以2015年为例，对试点医院服务能力进行比较。图1显示，A院的病种范围和难度与其他5家医院有明显差别，并未表现出与其级别相符的明显大综合性质，而是表现为偏重收治技术难度较大的某些科系病种性质；B院和C院接近，大综合性质较为明显，尤其是C院；D院、E院、F院接近，基本符合与其级别相符的综合性质，F院更为明显。

4.2 服务效率

DRGs对于效率的评价指标主要有费用消耗指数和时间消耗指数。全市2013-2015年每年费用消耗指数分别为0.99、0.99、1.02，结合CMI变化，2015年费用消耗较2014年有所增加，提示2014年控费较好。

2014与2015年CMI均略高于2013年，结合DRG组数的增加，考虑一是增加了高权重组，二是原高权重组的例数比重增加，所以一定程度上反映了沈阳总体医疗水平逐年提高。2014年例均费用8853元，高于2013年（8586元/人次），但费用消耗指数未变，说明在技术难度或病种复杂程度增加的基础上，费用的增长属于合理增长。这也充分展示了消耗指数与收治病种变化的内在关系，以及对相应总体数据变化评价的实际意义。2013-2015年每年的平均住院日分别为11.27天、10.71天、10.59天，与时间消耗指数（分别为1.05、0.99、0.97）同步变化，表现为逐年下降，提示总体服务效率逐年提高。

4.3 安全和质量

全市2013-2015年死亡率平均为0.94%，各风险组死亡率均在合理正常范围，低风险组和中低风险组死亡率各年变化不大，医疗安全总体稳定。

两周再住院率逐年明显增加，2013-2015年分别为1.77%、2.2%、2.88%，提示重复住院现象逐年加重。在CMI较为稳定的前提下，中高风险组和高风险组死亡率为下降趋势时，为重复住院现象加重提供间接指标，存在由于病种治疗难度高或疾病复杂而产生高费用进而发生分解住院的可能。

全市各DRG组中平均再住院率近3%的超过千例，主要为呼吸、消化、血液等系统恶性肿瘤，无合并症与伴随病的心梗、肝硬化等。FR25、GS15、HT25、LR15、T R19、T S15、HT15、JR15、RV25、XZ13、XZ15组考虑存在低标准住院的情况，尤其是后5组，权重低（0.6-0.86），且死亡率低（0%或1%），但再住院率却均大于3%，说明存在轻症病例反复住院。

5 讨论

沈阳医保DRGs先用于管理再进行付费，这种管理与付费分步走的推进模式，其根本原因在于住院病案首页质量以及数据信息标准化问题。

5.1 病案首页是DRGs应用的关键

病案首页是整个住院病历的摘要，是医疗质量的高度概括和集中体现，涉及数据字典、国际疾病分类（ICD-10）、国际手术操作分类（ICD-9）、收费分类、药品分类等多个标准。疾病类型通过“诊断”一项辨别，治疗方式通过“手术操作”一项区分，病例个体特征则通过病例“年龄”“性别”“出生体重”（新生儿病例）等体现。分组过程决定了病案首页质量管理的重要性，它是DRGs应用的基础，是推进DRGs的关键所在。

在病案质量管理中要重视三个重要环节：临床医生、病案人员和信息人员，三者缺一不可。临床医生要正确选择和填写主要诊断和手术操作，保证相关次要诊断和手术操作完整填报；病案人员要重视医院病案诊断和手术操作编码工作，熟练掌握编码规则并与临床建立良好沟通；信息人员确保病案首页系统管理程序准确无误，根据接口文档要求正确上传全部病案信息。

5.2 分组管理与病案规范同步推进

沈阳医保于2014年12月入组课题，按照国家卫生统计数据接口规范，利用1周时间，调取了2014年30家定点医院31万份住院病案首页信息，进入DRG分组器分组，平均入组率为92%。课题专家组根据分组结果和各项指标，筛查出问题病历，组织病案、临床、信息、物价和药品等专家对沈阳医保6家试点医院一对一的现场培训和指导。试点医院再根据病案首页填报规范和标准对筛出的全部问题病历自查、互查，根据分组评定结果进一步规范住院病案首页。

病案首页质量提高的同时，也提高了DRG入组率。2016年初，再次调取全部定点医院2013-2015年病案信息274万份病例，入组率提高到94%，DRG组数从508组提升到688组。2016年试点医院住院病案首页填报中的常见问题如“冠心病”“急性心梗”“上消化道出血”“食管静脉曲张”等大帽子现象、未特指在前以及错误书写习惯等明显减少，其他非试点医院的住院病案质量也在逐步提高，而且沈阳医保通过病案检查和培训，还锻炼培养出一支核心团队。

5.3 重视培训，树立典型

尽管DRGs应用在国外已经走过30年的历程，但在国内并没有广泛应用。很多人对DRGs的认识还仅仅停留在概念上。关于DRGs认知程度调查显示，非常了解的人不足2%，初步了解的不足10%，绝大多数人只是听说过DRGs概念。如按照传统管理模式，自上而下发布指令，必然不能取得理想效果，所以多种形式的培训尤其重要。培训形式是多种多样的，包括DRGs课题组专家讲座、现场指导和集中讲解，课题成员结合实际问题随时向有经验的病案和临床专家电话咨询沟通，共同分析病案检查中发现的问题，探讨具体疾病诊断编码选择和编码原则。

此外，在推动DRGs应用中，还应注重发挥试点医院作用。沈阳市在初期试点时选取医保管理能力强、信息系统建设较好、医疗服务规范、以教学医院为主的6家医院作为试点单位，通过学习培训和实地检查，培养了一支由医保、医院共同参与的核心团队，充分发挥试点医院临床、病案、信息人员的专业特长，带动其他定点医院提高病案质量，起到了引领和牵头作用。

6 小结

一年来，沈阳医保在北京课题组专家的指导下，采取边分组管理边病案规范、边培训边检查、边学习边实践等形式，DRGs医保应用取得了些许效果，对DRGs这个管理工具有了更深的理解，对实施按病种分组（DRGs）付费增添了更多的信心。

当前推动DRGs在医保中的应用的关键，一是力补短板，善用优势。沈阳医保虽然基础体系建设逐步日趋完善，具备了DRGs应用所需的技术支撑条件，但最大的障碍是缺乏认知和经验。要想推动DRGs在医保中的应用，首先要补齐短板。课题组专家现场一对一指导培训尤其重要，组织医保和医院的课题成员以学习研究深化认知作为突破口更为关键。二是找准切入点，抓住关节点。病案首页质量和基础数据信息标准化是应用DRGs的前提条件，病案首页基本信息准确录入、疾病诊断和手术操作填报正确详实是DRGs分组的关键；基础数据项统一编码、接口规范、是DRGs入组的前提条件。紧紧扭住这两个基础工程，DRGs医保应用就有了根本。三是树典型，巧分工。沈阳医保市级统筹范围内近千家医疗机构，仅靠医保单打独斗承担全部DRGs医保应用工作，不如善用医院，发挥定点医院的主动性、能动性。集中精力在部分有影响力、基础管理有优势的医院上，树立典型，先行试点，再推广。

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韩春丽 马 凝
（沈阳市社会医疗保险管理局 沈阳 110036）

目的意义：沈阳市作为由《中国医疗保险》杂志社牵头的“DRGs在医保支付管理中的应用”课题试点城市，总结DRGs在医保管理中的实施方法、操作路线和推广经验。实施方法：在课题专家组指导下，结合本地实际确定DRGs应用目标，采取分组管理与病案规范同步推进、先管理再付费的方法，发挥核心团队作用，将DRGs分组和指标评定用于医保考核评定管理和医疗服务监控。结果：仅仅一年的时间，建立起DRGs数据质量控制专家队伍，将DRGs应用于医疗保险购买的医疗服务绩效评价，为实施按病种分组（DRGs）付费奠定了基础。

诊断相关组；医保管理，按病种分组（DRGs）付费

The Application of DRGs in the Management of Health Insurance Payment in Shenyang---Giving Priority to Evaluate the Performance of Medical Service

Han Chunli, Ma Ning
(Social Medical Insurance Administration Bureau of Shenyang, Shenyang, 110036)

Objective Shenyang, as one of the pilot cities of the project Application of DRGs (diagnosis related groups) in the Management of Health Insurance Payment proposed by the journal of "China Health Insurance", would summarize the implementation measures, operation route, and expanding experiences of using DRGs in health insurance management. Method Under the instruction of the expert team, and considering the general situation of local area, we set the goal of using DRGs, took the way of promoting grouping management and standardizing medical report simultaneously, paying after management, made core team playing roles, and brought DRGs and index test into medical insurance performance evaluation and medical service supervision. Results In only one year, we have established DRGs data quality control expert team, used DRGs in evaluating the performance of medical care, and laid foundations for insurance payment by DRGs.

Diagnosis Related Groups(DRGs), Insurance fund management, Prospective Payment System(PPS)

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-51-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.010

2016-2-18

韩春丽，沈阳市社会医疗保险管理局局长，主要研究方向：医疗保险管理。