精准断流术治疗门静脉高压症上消化道出血疗效分析

张贺云 吴小颖 彭耀荣 王捷

·论 著·(门静脉高压症外科专题)

精准断流术治疗门静脉高压症上消化道出血疗效分析

张贺云 吴小颖 彭耀荣 王捷

目的 探讨精准断流术治疗门静脉高压症上消化道出血的疗效。方法 回顾性分析2005～2012年期间施行精准断流术治疗门静脉高压症上消化道出血病人43例，观察该组病人手术前后血象、肝功能、并发症等指标，术后对病人进行长期随访，观察再出血率和生存情况。结果 手术止血率为100%，围手术期无再出血及死亡病例。围手术期术后脾功能亢进得到有效治疗(P<0.05)；术后发生胃潴留2例(3.7%)，手术创面渗血2例(3.7%)，均经保守治疗后痊愈；术后门静脉超声检查均未发现门静脉血栓形成。43例病人全部顺利出院，术后住院时间为7～34 d，平均(11.2±5.7) d。43例中有40例获得随访，随访率为93.0%，随访时间为8～73个月，平均(49.2±10.5)月。其中1年再出血率为2.5%(1/40)，1年死亡率为5.0%(2/40)。总体再出血率为17.5%(7/40)，总体死亡率为22.5%(9/40)，死亡原因为上消化道出血2例、肝衰竭7例，其中合并肝细胞肝癌2例。结论 精准断流术是治疗门静脉高压症上消化道出血的一种有效术式。

门静脉高压症；精准断流术；疗效

自裘法祖教授提出贲门周围血管离断术以来,该术式已成为我国治疗门静脉高压症上消化道出血的首选术式[1]。杨镇[2]提出断流术中保留胃左静脉主干及食管旁静脉的重要性，并提出“选择性贲门周围血管离断术”。在断流术治疗门静脉高压症的过程中，越来越多的学者意识到脾脏及脾周血管的作用，并对断流术中脾脏的保留与否等问题进行了深入的探讨[3-5]。在此基础上，我们结合本单位治疗门静脉高压症上消化道出血的经验[6]，认为门静脉高压症上消化道出血的治疗应该遵循个体化的治疗，并以“尽量保护已经形成或将会形成的门腔侧支循环血管为前提，精准离断引起消化道出血的血管，防止再出血”为手术的治疗原则，从而提出“精准断流术”的概念。自2005～2012年间共完成精准断流术43例，现对本组病人的临床资料进行回顾性分析，总结如下。

资料与方法

一、临床资料

本组43例，男性32例，女性11例；年龄15～73岁，平均(43.5±11.2)岁；其中乙型肝炎后肝硬化30例，丙型肝炎后肝硬化1例，酒精性肝硬化6例，血吸虫病性肝纤维化1例，门静脉海绵样变2例，原因不明者3例。术前胃镜检查提示有轻度食管胃底静脉曲张者5例，中度25例，重度13例。术前磁共振血管造影(MRA)检查结果示：食管胃底静脉曲张43例；奇/半奇静脉曲张35例；胃左静脉曲张34例；胃后静脉曲张15例；胃肾分流9例；脐/附脐静脉曲张23例，其中19例与瘤样扩张的门静脉左支相通，4例单独汇入门静脉主干前壁，脐/附脐静脉经腹壁静脉向下引流者13例，经腹壁上静脉胸壁静脉向上引流者10例，其中3例同时分别向上、向下引流(图1)；脾周静脉曲张11例，脾-肾分流8例，脾周静脉曲张伴脾-肾分流者7例；直肠静脉丛曲张9例，性腺静脉曲张9例；腹膜后和椎静脉曲张21例。急诊手术5例，择期手术38例，其中1例为再次手术者(曾行分流)。肝功能Child-Pugh分级：A级8例，B级31例，C级4例。所有病人术前均有不同程度的脾肿大和脾功能亢进，术前外周血白细胞计数(WBC)为(3.73±2.41)×109/L，血小板计数(PLT)为(63.2±45.7)×109/L。

图1 脐/附脐静脉开放经腹壁静脉向上、向下分流

二、手术方式

①经左侧腹直肌切口开腹(图2)，减少对脐周静脉网，特别是肝圆韧带血管的损伤。②按病人脾功能亢进程度，选择行全脾切除术(35例)或行脾动脉结扎术(8例)保留脾脏及脾静脉，并离断胃短静脉。③离断胃后静脉。④离断左膈下静脉。⑤切开膈下食管贲门前浆膜，靠近胃壁离断胃左静脉的胃支和进入胃壁的分支，注意保护胃左静脉主干(图3)。⑥从下往上逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉，在靠近食管裂孔处往往有1～2支较粗的穿支静脉进入食管下端，我们称之为高位食管支和异位高位食管支，应务必将其离断。要求分离食管下段6～8 cm，直至食管裂孔处。注意保护食管旁静脉主干。⑦胃、食管壁创面浆膜化，包埋穿支静脉和胃支动静脉的断端，防止线结滑脱而出血，并阻止新生血管重新长出和进入胃底食管下端。

图2 切口选择 图3 保留胃左静脉主干

图2 切口选择 图3 保留胃左静脉主干

三、观察指标

记录手术时间、术中出血量、手术前后外周血WBC、PLT、肝功能、术后并发症及住院时间等指标。出院后对病人进行随访，定期行多普勒超声检查门静脉血流，必要时行门静脉MRA检查，每6～12个月行上消化道造影或胃镜检查，记录病人再出血发生情况和生存情况。

四、统计学分析

用SPSS(19.0版)软件包分析处理数据，计量资料以t检验分析，计数资料以χ2检验或Fisher’s检验分析，P<0.05定义为差异有统计学意义。

结 果

近期疗效：手术止血率为100%，围手术期无再出血及死亡病例。病人术后1周时外周血WBC、PLT较术前升高(P<0.05)，血总胆红素、血白蛋白和凝血功能与术前比较无明显变化(P>0.05)，见表1。

术后2例(3.7%)发生胃潴留，2例(3.7%)手术创面渗血，均经保守治疗后痊愈，余无明显并发症；术后门静脉超声检查均未发现门静脉血栓形成。43例病人全部顺利出院，术后住院时间为7～34 d，平均(11.2±5.7) d。43例病人中有40例获得随访，随访率为93.0%，随访时间为8～73个月，平均(49.2±10.5)个月。其中1年再出血率为2.5%(1/40)，1年死亡率为5.0%(2/40)。总体再出血率为17.5%(7/40)，其中4例为门静脉高压性胃病出血，3例为食管胃底静脉再曲张出血。总体死亡率为22.5%(9/40)，死亡原因为上消化道出血(2例)、肝衰竭(7例)，其中合并肝细胞肝癌2例。

表1 手术前、后血象和肝功能变化情况±s，n=43)

讨 论

门静脉高压症是由于门静脉血流受阻，导致的门静脉压力增高、以脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张(EGV)、上消化道出血和腹水等为主要表现的临床综合征。其中，食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的致死原因。门静脉高压症病人中食管胃底静脉曲张的发生率与病人的肝功能状况相关，其中在肝功能代偿(肝功能Child-Pugh A级)病人中的发生率约为30%，在肝功能失代偿(肝功能Child-Pugh B～C级)病人中的发生率约为60%[7]。初次食管胃底静脉曲张出血死亡率为7%～15%；再出血率高达60%，且再次出血死亡率高达33%。国内资料表明，门静脉高压症病人约有50%会发生静脉曲张破裂出血，再次出血的死亡率可达58%[8-9]。

传统的贲门周围血管离断术[10]强调“完全、彻底”地阻断曲张静脉的血流来源，传统的断流术虽能达到较好的止血效果，但破坏了门静脉系统经胃冠状静脉、食管旁静脉与半奇静脉、奇静脉和肺下静脉的交通支，术后门静脉压力不降反升，容易出现静脉曲张复发和门静脉高压性胃病再次出血[11-12]；脾静脉及其属支与腹膜后Retzius静脉丛及腔静脉系统形成的交通支是门静脉高压时自然形成的侧支循环之一，而脾切除又将经脾静脉、脾周围如脾结肠静脉、脾膈静脉及与腹膜后、左肾静脉等体循环形成的自发性交通支破坏，加剧了门静脉血流淤滞，容易形成门静脉系统血栓，有文献[13-14]报道传统断流术后门静脉系统血栓发生率为24%～90%。另外，与脾切除相关的其他并发症还包括术后脾周创面出血、发热、感染及邻近脏器副损伤等。

笔者认为，门静脉高压症上消化道出血的治疗应该遵循个体化治疗，理想的门静脉高压症断流手术应该尽量保护已经形成或将会形成的门腔侧支循环血管为前提，精准离断引起消化道出血血管，防止再出血，从而提出“精准断流术”的概念。在完成“选择性断流术”离断的穿支血管、保护胃左静脉主干的基础上，强调切口的选择以尽可能保护脐周血管网(特别是肝圆韧带内血管)及重视脾脏及脾周血管在门静脉高压中的作用，强调根据病人的具体情况选择脾切除或单纯行脾动脉结扎。

门静脉系和腔静脉系之间存在四处主要的交通支存在：①胃底食管下段交通支：门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合流入上腔静脉。近20年来对食管下段与胃贲门区的静脉解剖有了新的认识。该部位主要分为胃区、栅状区、穿支区和干区等4个区域，静脉血管包括管壁内和管壁外两组血管，这两组血管通过穿支相连。食管下段管壁外的血管主要有食管周围静脉和食管旁静脉，食管周围静脉有多支，分布于食管壁的周围；食管旁静脉只有1支，并平行于食管上行。胃冠状静脉在相当于食管胃交界处分为两支，一支较粗，沿胃小弯向胃幽门行走，与胃右静脉相连，并发出数支分支进入食管下段和胃壁，其中向上进入食管下段的静脉即是食管周围静脉。另一支较细，平行于食管向上行走，即食管旁静脉。食管旁静脉起始于胃冠状静脉的凸起部，其左侧发出穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与胸腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入上腔静脉[2]。②前腹壁交通支：门静脉血流经附脐静脉通过脐旁静脉网与胸腹壁静脉、腹壁浅静脉、腹壁上下深静脉吻合，分别流入上下腔静脉。③直肠下端、肛管交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛静脉吻合流入下腔静脉。④腹膜后交通支，通过Retzius静脉与下腔静脉形成侧支吻合。

术前MRA检查结果示43例病人中脐/附脐静脉曲张23例，其中19例与瘤样扩张的门静脉左支相通，4例单独汇入门静脉主干前壁，脐/附脐静脉经腹壁静脉向下引流者13例，经腹壁上静脉胸壁静脉向上引流者10例，其中3例同时分别向上、向下引流；脾周静脉曲张11例，脾-肾分流8例，脾周静脉曲张伴脾-肾分流者7例；与吴卓等[15]报道门静脉高压症侧支循环形成情况相当。表明脐/附脐静脉，脾静脉及脾周静脉在门静脉高压症形成自发分流，降低门静脉主干压力起着重要作用。

因此，本术式从整个门腔静脉系统出发，以“尽量保护已经形成或将会形成的门腔侧支循环血管为前提，精准离断引起消化道出血血管，防止再出血”为手术的原则。附脐静脉的开放，并通过脐周血管网与上腔静脉之间的侧支血管吻合，可一定程度上降低门静脉的压力，达到自发性分流的目的。而传统的断流术经左肋缘下切口或正中切口入腹，切断了门静脉经过正中腹壁浅静脉、腹壁上深静脉与上腔静脉之间的吻合，阻断了一部分通过脐周静脉网的自发性分流，同时也不利于脐周静脉网的进一步开放形成自发性分流，降低门静脉压力。同样，食管旁静脉直接起始于胃冠状静脉，是连接门奇静脉的主要分支血管之一。保留食管旁静脉，仅离断其穿支静脉，既能阻断引起上消化道出血的主要血管，又可维持机体的自发性分流，能降低门静脉的压力。如果不加选择地离断食管旁静脉就必将阻断门奇静脉间的自发性分流，使门静脉压力升高。门静脉压力过高不仅增加胃黏膜病变的发生率，同时又易促进食管胃底区域形成新的侧支血管，导致曲张静脉再度形成和曲张静脉破裂复发出血。脾静脉及其属支与腹膜后Retzius静脉丛及腔静脉系统形成的交通支是门静脉高压时自然形成的侧支循环之一，脾切除后门静脉压力能否下降还要取决于经脾静脉回流的血流量与经脾静脉分流途径的门静脉系统血流量之差[16-17]。对于那些脾脏周围已形成侧支循环的病人，切脾不仅增加手术风险，而且还会破坏门体之间自然形成的交通支，导致术后门静脉压力上升，诱发曲张静脉再次出血[18-19]。因此我们强调应按照病人脾脏的具体功能来决定脾脏手术方式，而且脾脏增大不明显的情况下，单纯的脾动脉结扎已经可以达到减少脾脏血流供应，从而减少脾静脉回流量，降低门静脉压力的目的。

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Precise devascularization for variceal bleeding of portal hypertension

ZhangHeyun,WuXiaoying,PengYaorong,WangJie.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,theSUNYat-senMemorialHospitalofSUNYat-senUniversity,Guangzhou510120,China

WangJie,Email:sumsjw@163.com

Objective To evaluate the effects of precise devascularization on the management of variceal bleeding in patients with portal hypertension. Methods The clinical data of 43 cases of variceal bleeding of portal hypertension undergoing precise devascularization in our hospital from 2005 to 2012 were retrospectively analyzed. Results The bleeding control rate of emergency operation was 100%. There were no rebleeding cases and deaths in the operative period. Over a mean follow-up period of 49.2±10.5 months, the overall rebleeding rate was 17.5%, and overall mortality was 22.5%. Conclusions The precise devascularization is an effective method for the treatment of portal hypertension with variceal bleeding.

Portal hypertension; Precise devascularization; Efficacy

510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科

王捷，Email：sumsjw@163.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.010

2016-05-05)