腹壁缺损关闭法在肠管造口还纳术中的应用

李新明 王宏志 董明明

·论 著·(临床实践)

腹壁缺损关闭法在肠管造口还纳术中的应用

李新明 王宏志 董明明

目的 探讨腹壁缺损关闭法在肠管造口还纳中的应用效果。方法 收集2008年1月至2015年10月间收治的分别应用传统方法(23例)和改良方法(23例)关闭造口部位腹壁缺损的病人46例的临床资料，对两组病人的手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、术后疼痛评分、切口感染、住院时间等指标进行比较。结果 两组病人手术均顺利完成。与传统方法比较，改良方法组病人手术时间明显缩短[(42.3±12.9) min 比 (55.4±14.7) min,t=3.212,P=0.002]；术后疼痛评分更低[(3.9±2.8)分比(5.5±2.2)分,t=2.155,P=0.037]，差异具有统计学意义；术中出血量、术后初次排便时间、切口感染及住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 消化道造口还纳手术中改良腹壁缺损关闭法手术时间短，术后疼痛症状轻，值得临床应用。

造口还纳；腹壁缺损；关闭方法

造口还纳术是胃肠外科常见的计划性二次手术，通常是对行暂时性肠造口的病人，在初次手术恢复后经过一段时间所做的恢复消化道通畅性的二次手术。肠管还纳入腹腔后缺损的腹壁需要再次关闭，通常采用传统的逐层间断缝合关闭法，在临床实践中我们对造口部位腹壁缺损关闭的方法进行了适度改进，并对其疗效与传统关闭腹壁缺损方法进行比较，其手术时间明显缩短，术后病人疼痛评分更低，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

收集黄石市中心医院胃肠外科2008年1月至2015年10月收治的肠造口还纳手术病人的临床资料，其中行传统关闭腹壁缺损法和改良关闭腹壁缺损法各23例，共计46例，2组病例依据研究要求对应归纳于传统方法组和改良方法组，其中男性40例，女性6例，平均年龄(54.5±10.3)岁，还瘘时间距初次手术(152.5±29.9) d。造口原因：因结直肠癌及外伤等行预防性回肠襻式造口36例，行结肠襻式造口10例。两组一般资料具有可比性，详见表1。

二、手术方法

两组病人均采用平卧位，气管插管全身麻醉，采用造口局部皮肤切口行手术。

传统方法组手术操作步骤：①手术切口：围绕造口肠管周围环形切开皮肤皮下组织；②小心分离腹壁皮下，鞘膜及腹膜与腹壁造瘘肠管粘连；③肠管与腹壁及腹腔周围粘连分离完毕后，上提肠管至腹壁外15～20 cm确认肠管充分游离，切除腹壁粘连破损之肠管一般约6～8 cm，肠腔清洁处理后行肠管端端缝合术，浆肌层间断缝合加强，视情况留置腹腔引流管；④还纳肠管后，仔细游离腹壁组织层次，逐层间断缝合腹膜，腹壁筋膜，皮下组织及皮肤，视腹壁缺损及污染情况放皮下引流片，或引流管。皮肤缝合后呈直线性愈合，长约6～8 cm。

改良方法组手术操作与传统方法组主要不同之处在于：①手术切口以造瘘口肠管为内切圆做菱形切口切开皮肤，使得造瘘肠管局部保留少许皮肤附着，在游离肠管与腹壁粘连时便于夹持暴露，避免直接夹持肠管导致破损及污染；②分离肠管与腹壁及腹腔周围粘连，上提肠管至腹壁外15～20 cm确认肠管充分游离，切除腹壁粘连破损之肠管，肠腔清洁处理后行肠管端端缝合术，浆肌层间断缝合加强，视情况留置腹腔引流管；③还纳肠管后，腹壁各层适当游离辨明腹壁层次后基本采用荷包缝合法关闭腹膜及腱膜、皮下及皮肤组织，必要时加用组织间断缝合，皮肤缝合后呈“十”字形愈合，横向纵向愈合口长约3～4 cm，视腹壁情况做烟卷胶片引流。改良方法组缝合关闭后切口形状见图1。

三、术后处理

术后常规给予禁食，胃肠减压，抑酸，抗感染，营养支持对症处理，通气排便后拔除胃管，逐渐进流质、半流质饮食，基本恢复软食无明显异常后出院，如有伤口渗液感染继续行换药处理。

图1 改良方法手术缝合切口形状

四、观察指标

观察两种不同关闭方法手术组指标包括手术时间、术中出血量、术后首次排便时间、术后疼痛评分、切口感染例数、住院时间。

五、统计学处理

结 果

两组病例均顺利完成手术。两组病例比较(表2)，改良方法组较传统方法组手术时间明显缩短，术后疼痛评分减低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组病例在术中出血量、术后首次排便时间、切口感染例数、住院时间等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具体资料见表2。

表1 两组不同造口关闭方法病人一般资料比较

表2 两组不同造口关闭方法病人有关指标比较

讨 论

肠造口分为暂时性造口和永久性造口两大类[1]，对于暂时性肠造口病人在初次手术后经历一段时间需行再次手术还纳造口肠管并关闭造口[2]，虽然国内有部分学者对造口自闭和免还纳手术技术进行了相关报道[3-4]，但绝大多数病例仍需再次手术还纳。临床上需行暂时性造口的疾病原因如下：① 消化道肿瘤尤其是伴有梗阻症状的结直肠肿瘤及低位直肠肿瘤，考虑到手术吻合口愈合的安全性而行暂时性回肠造口或结肠造口[5-6]；②肠管破裂污染或术后出现肠瘘时不宜行缝合或吻合而需将肠管暂时外置；③在多处肠管外伤破裂时为避免因切除过多肠管导致短肠综合征而进行的选择性肠管外置。

造口还纳常选择在造口术后3～6个月进行，对于良性病变可根据病人腹腔炎性水肿，粘连程度及营养状况，还纳利弊进行评估，以确定还纳时间[7]；对于恶性肿瘤行预防性造口病人，常选择在化疗完毕即半年后进行[8-9]，过久还纳可能造成水电解质紊乱和造口旁疝形成[10-11]，部分病人出现生活质量下降和心理状态改变[12]。有学者认为病人的年龄及造口原因对造口还纳时间没有显著影响[13]，多数学者认为与初次手术的时间间隔是决定性因素[2,7]，本组病例平均还纳时间距初次手术(152.5±29.9)d，较长的时间间隔有利于水肿及粘连的吸收消退，减少第二次手术的困难和风险[14]。

还纳造口前必须做好充分评估：①确认造口原因解除，远端肠管通畅无狭窄梗阻或瘘管形成，无遗漏损伤，无肿瘤复发[15]；②病人营养状况良好，能保证吻合口的正常愈合。常用的检查有直肠或造口指检，肠镜或钡灌肠及全消化道钡餐等[16]。

造口肠管在还纳后腹壁常留下直径约3～4 cm的缺损，妥善关闭腹壁缺损是造口肠管还纳后的重要步骤。传统关闭造口缺损时常需分离致密粘连的腹壁各层组织，然后分层缝合腹膜，皮肤；虽然此种缝合方法结实有效，但仍有较多缺点：①组织分离损伤大，耗时长；②术后疼痛症状较重；③伤口感染可能性大；④圆形腹壁缺损分层缝合后形成纵向关闭的长切口，病人常自觉有腹壁紧张感且愈合伤痕较长，局部不够平整。笔者尝试改良关闭腹壁缺损方法，使得手术时间明显缩短，术后疼痛明显减轻，且病人无明显腹壁紧张不适感。分析取得较好效果的原因如下：①造口关闭后做菱形切口使造口肠管附着少量皮肤组织，便于组织钳夹持，避免游离腹壁时直接夹持肠壁致损伤出血及肠内容物污染腹壁延长腹壁粘连游离时间，增加创伤和术后感染的可能性；②还纳肠管关闭腹壁缺损前，腹壁各层的游离只要能辨明组织层次即可行逐层荷包缝合(必要时可间断缝合加强)，较少的游离既减少了创伤同时又节约手术时间，而荷包缝合对组织产生的张力相对均匀分散又减少了术后疼痛程度和腹壁的紧张不适。Sajid等[17]认为荷包缝合有助于减少术后切口感染，与传统缝合法相比，本研究未发现明显差异。在临床实践中此种改良关闭法也有部分不足，如皮肤呈“十”字形愈合，不够美观且皮肤对合缘不够平整严密，远期是否有腹壁疝发生的可能还有待观察。

值得说明的是，肠造口和造口还纳是一种疾病的两种不同治疗阶段，造口还纳作为计划性二次手术，在初次手术应尽可能为二次手术创造良好的条件。个人认为应坚持如下原则：①尽量选用襻式造口，少用端式造口[18]；②在保证治疗效果的情况下，尽量选用回肠造口，少用结肠造口[8]；能用横结肠襻式造口就不宜用乙状结肠单口造口[19]；③造口处腹壁建议将腹膜腱膜与皮肤分二层缝合即可，每层4～6针，过多缝合易造成二次手术分离困难及肠管损伤；④肠管造口部位的选择要保证二次手术足够的肠管吻合和尽可能小的手术创伤[20]。

1 Abegg RM,Brokelman W,van Bebber IP,et al.Results of construction of protective loop ileostomies and reversal surgery for colorectal surgery.Eur Surg Res,2014,52:63-72.

2 俞宏斌,戴闯,郝立强,等.结肠造口关闭术78例临床分析.腹部外科,2008,21:161-162.DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2008.03.015.

3 徐加鹤,周喜乐,王金海,等.保护性肠造口自闭可行性研究.中国实用外科杂志,2012,32:1040-1042.

4 刘德林,吴昌德,单留群,等.免回纳回肠造口分析.中华临床医师杂志:电子版,2015,9:869-871.DOI:10.3877/ cma.j.issn.1674-0785.2015.05.040.

5 孙轶,杨红杰,卢永刚,等.直肠癌低位前切除术中预防性肠造瘘必要性的Meta分析.中华胃肠外科杂志,2012,15:346-352.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2012.04.011.

6 吴文铭,肖毅,邱辉忠.中低位直肠癌手术后吻合口瘘与预防性造口.中华胃肠外科杂志,2010, 13:474-476. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2010.06.030.

8 孙轶,杨红杰,卢永刚,等.结肠襻式和回肠襻式造口并发症发生风险的Meta分析.中华消化外科杂志,2011,10:439-443.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.06.009.

9 邓炜琳,蔡文德,唐自元.预防性造口在低位直肠癌手术中的应用分析.中国现代手术学杂志,2014,18:19-22.

10 Sharp SP,Francis JK,Valerian BT,et al.Incidence of ostomy site incisional hernias after stoma closure.Am Surg,2015,81:1244-1248.

11 谢凌泽,周鑫,谢海挺,等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术预防性回肠造瘘后相关并发症危险因素和造瘘还纳时机分析.中华胃肠外科杂志,2015,18:563-567.

12 Neuman HB,Patil S,Fuzesi S,et al.Impact of a temporary stoma on the quality of life of rectal cancer patients undergoing treatment.Ann Surg Oncol,2011,18:1397-1403. DOI:10.1245/s10434-010-1446-9.

13 张勤,葛现才.肠造口术后并发症113例临床分析.中国现代普通外科进展,2013,16:293-297.DOI:10.3969/ j.issn.1009-9905.2013.04.012.

14 梁正子,颜登国.结肠造口并发症分析.结直肠肛门外科，2014,20:138-139.

15 张洪林,唐勤富,梁波,等.回肠改良造口与结肠常规造口用于乙状结肠癌伴梗阻高龄患者临床疗效比较研究.临床和实验医学杂志,2015,14:590-591.DOI:10.3969/ j.issn.1671-4695. 2015.07.025.

16 刘连杰,屠岳,孟荣贵,等.结肠造口还纳术51例临床分析.中国实用外科杂志,1999,19:734-735．

17 Sajid MS,Bhatti MI,Miles WF.Systematic review and meta-analysis of published rando-mized controlled trials comparing purse-string vs conventional linear closure of the wound following ileostomy (stoma) closure.Gastroenterol Rep (Oxf),2015,3:156-161.DOI:10.1093/ gastro/gou038.

18 丁俊涛,张连阳,汪学伦,等.肠道暂时性造口与还纳方式及适应证选择90例分析.中华普外科手术学杂志：电子版,2012,6:291-294.

19 李德川,钱俊.对肠造口的理解和造口技术的改进.结直肠肛门外科,2007,13:211-213.DOI:10.3969/j.issn.1674-0491.2007.04.003.

Application of improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation

LiXinming*,WangHongzhi,DongMingming.

*DepartmentofGeneralSurgery,HuangshiCentralHospitalAffiliatedtoHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China

WangHongzhi,Email:whz109@126.com

Objective To explore the curative effect of improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation.Methods The clinical data of 46 cases receiving digestive tract stoma closure operation with traditional closure methods or improved closure methods of abdominal wall defect respectively in our hospital from January 2008 to October 2015 were collected. Each group had 23 cases. Operation time, intraoperation blood loss, first defecation time, postoperative pain score, incision infection, and average hospital stay were compared between two groups.Results The operations were successfully performed on 46 cases of two groups. As compared with traditional closure methods group, improved closure methods group had shorter operation time [(42.3±12.9) min vs. (55.4±14.7) min,t=3.212,P=0.002], and lower postoperative pain score [(3.9±2.8) vs. (5.5±2.2),t=2.155,P=0.037]. There was no significant difference in intraoperation blood loss, first defecation time, incision infection, and average hospital stay between two groups.Conclusions As compared with traditional closure methods, improved closure methods of abdominal wall defect in digestive tract stoma closure operation is worthy of clinic application for shorter operation time and lower postoperative pain score.

Stoma clousre; Abdominal wall defect; Closure methods

435000 湖北黄石，黄石市中心医院·湖北理工学院附属医院胃肠外科(李新明、董明明)；消化内科(王宏志)

王宏志，Email:whz109@126.com

R656.3

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.016

李继延.结肠造口还纳术后并发症的分析.中华胃肠外科杂志,2009,12:635-636.

10.1016/j.mehy.2011.09. 009.

2016-02-18)