严重胰腺损伤12例外科治疗体会

刘泽良 朱建方 何伟

·论 著·(临床实践)

严重胰腺损伤12例外科治疗体会

刘泽良 朱建方 何伟

目的 探讨严重胰腺损伤的诊断及治疗方法。方法 对2000年1月至2015年6月收治的严重胰腺外伤12例病人的临床资料进行回顾性分析。结果 本组12例中，2例胰体尾部断裂的病人术后发生了A型胰瘘，由于所置乳胶管引流通畅，且引流充分，分别于术后21 d、27 d胰漏停止；1例重物砸伤致胰体尾部断裂的病人，术后早期发生了急性肾功能障碍，经利尿等处理效果不佳，于术后15 d死于多器官功能障碍综合征；余9例术后均恢复良好，无腹腔内感染、出血、胰腺假性囊肿、肠瘘等胰腺损伤后常见手术并发症的发生。术后均获随访，随访时间为12～24个月，平均(19.2±1.5)月，存活11例病人均恢复了正常的生活和工作。结论 对于任何腹部创伤的病人均应考虑到有胰腺损伤的可能，应严密观察病情的变化，并反复地利用各种相应的检查手段以尽早确诊。对于临床确诊或高度怀疑有胰腺损伤的病人，应该早期、积极地行手术探查治疗。并根据胰腺损伤的分级采取不同的手术方式进行干预，其中对主胰管损伤的判断和处理是手术治疗的关键。

胰腺损伤；早期诊断；并发症；主胰管损伤

胰腺损伤在腹部创伤中较为少见，其发病率约占腹部创伤病人的1%～4%[1]。而且胰腺损伤常常合并有紧邻的十二指肠和(或)肝、脾及胃肠等腹腔脏器的损伤。由于胰腺深居腹膜后，损伤后又无特异的症状，故早期诊断较为困难，容易漏诊和误诊。而且外科手术治疗后并发症发生率较高，手术死亡率为10%～40%[2]。因此，尽早正确地判断胰腺损伤及损伤程度，及时合理地采用相应的手术方案进行治疗，对提高其治愈率具有重要的意义。我院2000年1月至2015年6月共收治严重胰腺损伤病人12例，均及时得到确诊并采用了相应的手术治疗，临床效果较好，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组12例，均为男性。年龄26～47岁，平均39.0岁。均为腹部闭合性损伤，其中车祸致伤6例、高处坠落伤2例、钝击伤2例、重物砸伤1例、车床挤压伤1例。本组病例中有9例合并多发伤(占75%)，其中脾破裂3例、肝破裂1例、胃破裂伤1例、十二指肠壁挫伤3例、小肠多处破裂伤及系膜挫裂伤1例、肾挫伤2例、腹膜后血肿3例、其他部位损伤4例。合并创伤、失血性休克7例。胰腺受伤部位及伤情：胰颈部(肠系膜上静脉以左)断裂伤1例；胰体尾部断裂伤6例、严重挫裂伤2例；胰尾部断裂伤2例、严重挫裂伤1例。术前确诊8例；术中诊断4例。

二、临床表现及辅助检查

12例病人受伤后均以腹痛、腹胀为主要临床表现，7例伴有恶心、呕吐，其中1例伴呕血。全组病例均有腹膜炎体征，其中7例为弥散性腹膜炎，5例为局限性腹膜炎。12例术前均抽血行生化检查，10例血淀粉酶有不同程度的升高，其中7例升高较为显著(867～2 150 U/L)。7例术前行了诊断性腹腔穿刺，其中6例抽出不凝血性液，查淀粉酶值均显著升高(2 530～4 320 U/L)。12例术前均行了B超检查，3例诊断为外伤性脾破裂，1例诊断为外伤性肝破裂，伴腹腔内积血；6例发现胰腺局部肿大、胰周有渗出，4例同时报告胰腺回声不均质。12例术前均行了CT检查，8例均发现胰腺局部肿大、密度不均(图1)，4例同时发现与胰腺长轴相垂直的线性低密度影(图2)，3例发现胰周围血肿形成，4例发现肾前筋膜增厚、胰周积液，2例同时发现左肾周围间隙积液。3例发现脾破裂，1例发现肝破裂、腹腔大量积血。本组按美国创伤外科协会(AAST)胰腺损伤分级标准进行分级[3]：Ⅱ级损伤2例；Ⅲ级损伤10例。

三、具体手术方法

本组12例，全部在48 h内及时进行了手术治疗，并根据胰腺受伤部位及伤情，采用不同的手术方式进行处理。①胰颈部(肠系膜上静脉以左)断裂1例，伴有十二指肠第3段肠壁挫伤及腹膜后血肿：手术采用近断端清创至正常的胰腺组织，并仔细地找到主胰管后以4号丝线进行结扎(或缝合结扎)，断端采用3-0普理灵带针血管缝线(滑线)进行双向连续缝合结扎。远断端清创后行胰腺-空肠行Roux-en-Y吻合，术中仔细地找出主胰管，并于主胰管放置支撑管经空肠襻戳孔引出。十二指肠第2段靠球部行造瘘减压。腹膜后血肿由于是非搏动性，故未予处理。于胰腺-空肠吻合口处置乳胶引流管1根引流。②胰体-尾部断裂6例、严重挫裂伤2例：胰体-尾部严重挫裂伤2例，其中1例见挫裂伤部位胰组织中有明显的胰液溢出，从而考虑有主胰管损伤；1例见局部胰组织挫裂伤严重，不能完全肯定有否主胰管损伤，为安全起见，最后还是按有主胰管损伤进行处理。2例均在严重挫裂伤部位横断了受损的胰腺。所有8例胰近断端均采用前述处理方式进行处理；远端有2例行胰腺-空肠Roux-en-Y吻合，具体吻合方式同前述；有6例小心分离切除了远端胰腺组织，其中3例保留了脾脏。胰床于近断端及吻合口处置乳胶引流管1根引流。合并伤同时进行了相应的处理(图3)。③胰尾部断裂伤2例、严重挫裂伤1例：3例均伴有脾破裂，手术先行脾脏切除。1例胰尾部严重挫裂伤，不能完全肯定有否主胰管损伤，由于处理方便，同时为了安全起见，按有主胰管损伤进行处理。脾切除后提起胰尾向胰头侧谨慎地进行解剖分离，直到完全切除远端断裂的胰尾；挫裂伤病例则解剖分离至相对正常的胰腺组织，分离并处理完其后的脾动、静脉后，横向离断胰腺，并注意仔细地找到主胰管进行缝合结扎。胰近断端采用前述方法进行处理。于脾窝置乳胶引流管1根引流。合并伤同时进行了相应的处理。

结 果

本组12例，2例胰体尾部断裂的病人术后发生了A型胰瘘，由于所置乳胶管引流通畅，且引流充分，分别于术后21 d、27 d胰漏停止。1例重物砸伤致胰体尾部断裂的病人，术后早期发生了急性肾功能障碍，经利尿等处理效果不佳，于术后15 d死于多器官功能障碍综合征。余9例术后均恢复良好，无腹腔感染、出血、胰腺假性囊肿、肠瘘等胰腺损伤后常见手术并发症的发生。术后均获随访，随访时间为12～24个月，平均(19.2±1.5)月，存活11例病人均恢复了正常的生活和工作。

讨 论

一、胰腺损伤的早期诊断

胰腺损伤早期诊断比较困难，有时往往是在其他腹腔脏器伤行手术探查时，才得以发现同时合并有胰腺损伤的存在。因此，要做到早期诊断，必须要做到以下两点：一是任何腹部创伤的病人均应考虑到有胰腺损伤的可能；二是要严密观察腹部症状和体征的变化，并及时选用相关的实验室检查和影像学检查以尽早确诊。①淀粉酶的测定：血清淀粉酶的测定对胰腺损伤的诊断具有一定的价值，但其特异度和敏感度较低，由于在损伤的早期胰酶未被激活，胰腺外分泌功能又暂时受到抑制，故血清淀粉酶不一定会升高。再者，其他脏器及部位的损伤也会出现一定程度的血清淀粉酶升高。因此，血清淀粉酶的升高与否并不能完全确诊有否胰腺损伤的存在。Bradley等[4]发现大约只有73.4%的胰腺损伤病人血清淀粉酶会立即升高。本组12例入院均立即测定了血清淀粉酶，10例血淀粉酶值有不同程度的升高，占83.3%，可能与本组病例均为严重胰腺损伤有关；其中7例增高较为显著，占58.3%。另外，胰腺损伤病人血清淀粉酶升高还具有时间依赖性，一般随着受伤时间的推移，血清淀粉酶会逐渐地升高。因此，当血生化检查示血清淀粉酶值显著升高或呈进行性升高时，应高度怀疑有胰腺损伤的存在。腹腔穿刺是腹部外伤病人较常采用、且简单实用的诊断方式，严重胰腺损伤的病人，尤其是胰管有损伤、AAST Ⅲ级以上的病人，由于胰液经过破损的胰管直接溢入腹腔，因此，测定腹腔穿刺液中的淀粉酶值，更有利于确诊有否胰腺损伤的存在。本组7例术前进行了诊断性腹腔穿刺，其中6例抽出不凝血性液，查淀粉酶值均显著升高。②影像学检查：腹部B超是最常采用的检查方式，但其对胰腺损伤的诊断价值有限，有时只能提供一些间接的征象，如胰周、肾周间隙及腹腔内积液，胰腺局部肿大等，故其对胰腺损伤很难早期作出准确的诊断，而且容易造成漏诊和误诊。CT是目前诊断和评估胰腺损伤最有价值的检查手段，其中又以多排CT(MDCT)为首选。CT对组织的分辨率较高，可以清晰地显示胰腺的的轮廓、密度、肾前筋膜情况、胰周及肾周间隙的积血积液等，对于胰腺断裂伤的病人大多还可以显示与胰腺长轴相垂直的线性低密度影[5]。本组9例胰腺断裂伤病人中4例有此典型的影像表现。但CT对胰管损伤的诊断缺乏特异性[6]。另外，CT检查的诊断准确率同样具有时间依赖性，在胰腺损伤后12 h内检查，部分病人可能改变微小或表现正常，CT扫描可能无法检测到组织密度的变化，因此，在诊断困难时行重复的CT检查往往是必要的[7]。MRCP有助于评价胰管损伤的部位及程度，是CT检查最重要的补充检查手段，但由于其耗时较长，不利于危重病人的监测和治疗，故不适用于严重胰腺损伤的病人。

图1 胰腺断裂、局部肿大、密度不均 图2 胰腺垂直线性低密度影 图3 胰腺断裂术中所见

二、胰腺损伤手术时机及方案的选择

尽管对于胰腺损伤的保守治疗在国内外均有成功的报道，但因胰腺损伤的早期诊断较为困难，容易漏诊和误诊；损伤的程度又难以准确地进行判断，容易低估胰腺损伤的严重程度；而且发生胰腺损伤至手术的时间又往往决定着病人的预后[8]。故笔者认为采用保守治疗的方式是不可取的，此冒了太大的风险，到后来腹膜炎体征明显，或形成严重的腹腔感染才进行手术探查，则往往由于局部组织水肿而无法进行操作，手术十分被动，有时只能做简单的外引流术，留待二期手术处理，而且预后相对较差，同时又增加了病人的治疗费用和痛苦。因此，对于临床确诊或高度怀疑有胰腺损伤的病人应该早期、积极地行剖腹探查手术，这是明智之举。另外，在对有明确的其他腹腔脏器损伤或腹腔内出血的病人进行手术探查时，在控制出血并处理好已知的腹腔脏器损伤后，切勿忽略对胰腺的探查。

对于具体的手术方案，应该在术中探查所确定胰腺损伤的部位、类型、程度以及有无合并伤等后，按AAST的分级标准来决定具体的手术方式[9]。①Ⅰ、Ⅱ级损伤：主要的处理是清除血肿、止血、胰腺裂伤修补及外引流。②Ⅲ级损伤：行近断端胰腺清创缝合，结扎近端主胰管；远断端根据其断裂的部位和挫裂伤程度，行切除或与空肠行Roux-en-Y吻合。③Ⅳ级损伤：行近断端胰腺清创缝合，结扎近端主胰管；远断端清创后与空肠行Roux-en-Y吻合。④Ⅴ级损伤：若病人全身及局部条件允许，则行胰十二指肠切除术(PD)；反之，则只行局部清创、胆管及胰管的外引流术，延期再行消化道的重建。但对于有合并伤的病人，在具体手术救治时要分清主次和先后，应先处理危及生命的实质性器官的损伤，再处理造成腹腔污染的空腔脏器损伤，最后才是处理胰腺的损伤[10]。另外，对于严重胰腺损伤伴有严重合并伤者，术前其生理功能往往已接近或达到极限，不能耐受较长时间的手术，因此，术中果断实施损伤控制外科(DCS)技术，可有效降低病死率[11]。具体实施时在危及生命的合并伤处理后，对于Ⅲ级、Ⅳ级损伤可首次只行近断端胰腺清创缝合，结扎近端主胰管，远端主胰管外引流，胰周置管行外引流，并迅速结束手术，待病人病情稳定和(或)水肿消退后再次行确定性手术。对于有主胰管损伤的Ⅴ级损伤，可以首次行局部清创后只行十二指肠憩室化手术；或只行不重建消化道的PD，并行胃、胆管、胰管的外引流，待条件允许后再行消化道重建性手术[12]。

一般临床上将Ⅲ级以上的胰腺损伤定义为严重胰腺损伤[13]，本组有10例属于严重胰腺损伤，1例胰体尾部严重挫裂伤和1例胰尾部严重挫裂伤伴脾破裂的病人，由于术中不能完全确定有否主胰管的损伤，为了安全起见，故按Ⅲ级损伤进行处理，切除了严重挫裂伤的胰体尾部及胰尾部，在本文中也把它归类为严重胰腺损伤的范畴。对于严重胰腺损伤的手术治疗，其手术的关键是对破损主胰管的处理，若处理不当易引起胰瘘；进而引起腹腔感染、出血、肠漏等一系列严重并发症的发生[14]。故当术中探查发现胰腺损伤后，必须准确判断胰腺损伤的严重程度，其中最主要的是判断主胰管是否有损伤，此是AAST分级的关键所在，同时也直接关系到手术方式的选择和病人的预后[15]。复习相关文献[16]及结合本组病例治疗体会，笔者认为以下几种情况应考虑存在主胰管的损伤：①胰腺完全断裂；②在胰腺断裂面能清晰见到主胰管断裂或损伤；③胰腺中心区域出现较大的贯通伤；④胰腺断裂或撕裂大于胰腺直径的1/2；⑤胰腺实质局部严重的挫裂伤。

胰腺损伤手术治疗的预后往往取决于手术方式选择的正确性和手术操作的规范性，若手术方式的选择错误或发生了手术并发症，则预后极差，有时往往会造成病人的死亡。笔者认为：在术中具体处理每一例胰腺外伤病人时，若其损伤的程度判断准确，则按前述方案选择具体的手术方式。但在临床实际工作中，有时即使术中进行了仔细地探查，也很难做到完全准确的分级。因此，若在其损伤的程度判断不是很准确时，则应按其初步判断损伤级别的更高一级来进行处理，这样处理相对较为安全，能够确保手术方式的选择恰当，不至于遗留主胰管损伤未行处理的严重事件发生。如本组1例胰体尾部严重挫裂伤和1例胰尾部严重挫裂伤伴脾破裂的病人，当时按AAST分级应该属于Ⅱ级，但不能完全确定有否主胰管的损伤，最后还是按Ⅲ级损伤切除了部分胰体尾及胰尾部，术后恢复顺利。

综上所述，对于任何腹部创伤的病人均应考虑到有胰腺损伤的可能，应严密观察病情的变化，并反复地利用各种相应的检查手段以尽早确诊。对于临床确诊或高度怀疑有胰腺损伤的病人，应该早期、积极地行手术探查治疗。并根据胰腺损伤的分级采取不同的手术方式进行干预，其中对主胰管损伤的判断和处理是手术治疗的关键。

1 吕海旭,钟翔宇,崔云甫.胰腺创伤的诊断与治疗.世界华人消化杂志,2013,21:1817-1822.

2 Antonacci N,Di Saverio S,Ciaroni V,et al.Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries:which factors are predictors of outcome?. Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18:195-201.

3 Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling,Ⅱ:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum.J Trauma,1990,30:1427-1429.

4 Bradley EL 3rd,Young PR,Chang MC,et al.Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review.Ann Surg,1998,227:861-869.

5 谢秀海,赵振国.闭合性胰腺外伤致胰腺损伤的CT诊断.上海医学影像,2011,20:117-119．

6 徐亦生,吴仕龙,高智琴,等.45例胰腺损伤CT检查的回顾性分析.浙江创伤外科,2013,18:185-186．

7 Daly KP,Ho CP,Persson DL,et al.Traumatic Retroperitoeal Injuries:Review of Multidetector CT Findings.Radiographics,2008,28:1571-1590.

8 金刚,宋彬.胰腺及十二指肠损伤诊治研究进展.中国实用外科杂志,2015,35:333-335.

9 萧岗,任培土,鲁葆春.胰腺损伤58例诊治体会.肝胆胰外科杂志,2014,26:154-156.

10 简志祥.胰腺及十二指肠损伤危险因素及外科治疗决策.中国实用外科杂志,2015,35:252-255．

11 李乐,孙备.损伤控制外科理念在胰腺外科中应用现状.中国实用外科杂志,2013,33:519-521．

12 Voss M,Pappas T.Pancreatic fistula.Curt Treat Options Gastrenterol,2002,5:345-353.

13 张俊晶,孟兴凯.闭合性胰腺损伤诊疗现状.中华急诊医学杂志,2011,20:217-219．

14 王义涛,齐浩龙,郭涛,等.胰体尾切除术后胰瘘的防治.腹部外科,2014,27:377-380．

15 吴凤云,误凤东,张松,等.胰腺损伤的术式选择及并发症防治疗.中国中西医结合外科杂志,2014,20:117-120．

16 Li BC,Fang JF,Wong YC,et al.Bluntpancreaticn duct injury.Injury,2007,38:558-593.

617063 四川攀枝花，攀钢集团总医院密地院区普外一科

刘泽良，Email：pzhlzl@yeah.net

R6

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.03.018

2015-08-13)