止血与凝血指标在乙肝与肝硬化及肝脏衰竭患者中的改变规律研究

包英，杨元素，罗丹

（四川省凉山州中西医结合医院内一科，四川凉州615000）



止血与凝血指标在乙肝与肝硬化及肝脏衰竭患者中的改变规律研究

包英，杨元素，罗丹

（四川省凉山州中西医结合医院内一科，四川凉州615000）

摘要：目的探讨不同止凝血指标在乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中的变化规律。方法选取2014年1～12月于该院治疗的69例乙肝患者和同期30例健康体检者为研究对象。乙肝患者根据病情分为慢性乙肝组（23例）、肝硬化组（26例）及肝衰竭组（20例）。检测所有入组患者的凝血功能指标，主要包括凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及纤维蛋白原（Fg），检测不同组患者的抗凝指标（PC和AT-Ⅲ）、纤溶降解产物（FDP和D-D）及内皮细胞产生的组织因子途径抑制物（TFPI）、组织因子（TF）及血栓调节蛋白（TM），比较不同凝血指标在各肝脏疾病中的变化。结果PT、APTT及TT在肝硬化组及肝衰竭组显著延长，而PTA及Fg显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。在肝硬化患者中，随着肝功能下降，患者PT、APTT及TT延长，PTA和Fg下降（P<0.05）。与HBV-DNA阴性患者比较，HBV-DNA阳性患者的PT、APTT及TT显著延长，而PTA和Fg明显下降（P<0.05）。常见的抗凝指标PC：A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中差异有统计学意义（P<0.05），纤溶降解产物FDP及D-D随着病情的进展逐渐增高（P< 0.05）。内皮细胞合成的凝血功能相关指标TFPI:Ag及TF:Ag在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差异有统计学意义（P<0.05）；与健康对照组比较，各肝病组患者TM:Ag水平显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论随着肝脏疾病的进展，患者的凝血障碍逐渐加重，抗凝及纤溶活性增强，止凝血指标的检测对了解患者肝脏的损害程度、出凝血功能状况、出血倾向有着重要的意义。

关键词：慢性乙肝；肝硬化；肝功能衰竭；凝血因子

肝脏是大部分凝血因子合成的重要场所，主要通过清除活化的凝血因子、纤溶激活物及灭活肝素等多种方式使体内凝血系统维持稳定。一但肝脏发生疾病，止血及凝血相关蛋白的合成和降解必然受到一定影响，从而引起机体凝血系统失衡[1]。我国是乙型肝炎的高发区，乙型病毒性肝炎是造成肝硬化最终导致患者肝脏功能衰竭的常见病因[2-3]。目前较多的研究主要集中于肝硬化患者凝血功能的探讨[4-5]。从慢性乙肝到肝硬化，再发展为肝衰竭是一个连续的过程，本研究分析各项止血及凝血指标在这一连续病变中的变化规律，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取2014年1～12月于凉山州中西医结合医院住院治疗的69例乙肝患者为研究对象。其中，男性39例，女性30例，年龄30～70岁，平均（47.3± 12.4）岁。纳入标准：①慢性乙型肝炎、肝硬化的诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年更新版）[6]，肝衰竭诊断符合《肝衰竭诊治指南》（2012年版）[7]；②患者及家属对本研究知情同意。排除标准：①排除酒精等其他原因造成肝硬化或肝衰竭的患者；②排除使用干扰血凝药或合并血液系统疾病的患者；③排除其他肝外恶性肿瘤的患者。

1.2标本采集及检测指标

患者入院次日清晨抽取静脉血3 ml，置于抗凝管中。采用3 000×g离心15 min，储存于-70℃冰箱冷冻保存，待检测。检测所有乙肝患者HBV-DNA载量，将HBV-DNA载量≤103copy/ml定义为阴性。医院检验科采用凝固法（仪器购自美国Backman公司，试剂与仪器配套）检测活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PTA）、凝血酶时间（throm bin time，TT）及纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）；采用发色底物法检测不同组患者的抗凝指标PC：A及AT-ⅢA（法国Stago公司）；采用免疫比浊法检测纤溶降解产物（D-D）及FDP（法国Stago公司）；采用酶联免疫吸附实验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）（上海太阳生物公司）检测组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）、组织因子（tissue factor，TF）及血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）水平。

1.3统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，分类变量用率表示。符合正态分布的多组计量资料用单因素方差分析，两组间计量资料用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1凝血功能筛查指标在不同肝病中的变化

各凝血功能筛查指标在健康对照组与慢性乙肝组间比较差异无统计学意义（P>0.05），与健康对照组及慢性乙肝肝硬化组比较，PT、APTT及TT在肝硬化组及肝衰竭组显著延长，而PTA及Fg显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2不同肝功能分级的肝硬化患者凝血功能筛查指标的比较

采用Child-pugh分级对肝硬化患者的肝功能进行分级，不同肝功能分级组间各项凝血功能筛查指标的比较，差异有统计学意义（P<0.05），随着肝功能变差，肝硬化患者PT、APTT及TT延长，而PTA 及Fg下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3HBV-DNA阴性与阳性患者凝血功能指标

与HBV-DNA阴性患者比较，HBV-DNA阳性患者的PT、APTT及TT显著延长（P<0.05），而PTA及Fg明显下降（P<0.05），见表3。

2.4抗凝指标和纤溶降解产物在不同肝病中的变化

常见的抗凝指标PC：A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中有显著差异（P<0.05），纤溶降解产物FDP及D -D随着病情的进展逐渐增高（P<0.05），见表4。

2.5内皮细胞合成的凝血功能相关指标在不同肝病中的变化

内皮细胞合成的凝血功能相关指标TFPI：Ag 及TF：Ag在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差异有统计学意义（P<0.05）；而与健康对照组比较，各肝病组患者TM：Ag水平显著升高（P<0.05），见表5。

表1　凝血功能筛查指标在不同肝病中的变化（±s）

表1　凝血功能筛查指标在不同肝病中的变化（±s）

注：1）与肝硬化组比较，P<0.05；2）与肝衰竭组比较，P<0.05；3）与健康对照组相比较，P<0.05

组别　　例数　PT/s　APTT/s　TT/s　PTA/%　Fg/（g/L）健康对照组　30　11.36±1.25　24.95±2.81　16.96±2.05　88.41±5.93　2.42±0.73慢性乙肝组　23　11.73±1.271）2）　25.21±2.941）2）　17.83±1.872）　89.10±6.741）2）　2.11±0.542）肝硬化组　26　15.18±2.492）3）　39.25±12.482）3）　19.35±2.143）　65.43±9.282）3）　1.69±0.512）3）肝衰竭组　20　25.31±5.231）3）　65.22±19.361）3）　24.82±3.271）3）　37.19±11.051）3）　0.87±0.331）3）F值　115.80　65.39　50.45　195.90　32.43 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表2　不同肝功能分级的肝硬化患者凝血功能筛查指标的比较（±s）

表2　不同肝功能分级的肝硬化患者凝血功能筛查指标的比较（±s）

Child-pugh分级　　例数　PT/s　PTA/%　APTT/s　TT/s　Fg/（g/L）A级　10　12.69±1.37　88.27±7.38　26.58±3.74　17.19±1.82　2.36±0.63 B级　7　15.12±1.53　63.48±10.21　36.82±7.31　21.74±2.69　1.96±0.57 C级　9　24.37±2.19　43.71±12.07　64.51±15.29　25.73±4.27　0.72±0.33 F值　278.7　97.66　79.54　4.323　62.50 P值　0.000　0.000　0.000　0.017　0.000

表3　HBV-DNA阴性与阳性患者凝血功能指标的比较（±s）

表3　HBV-DNA阴性与阳性患者凝血功能指标的比较（±s）

组别　　例数　PT/s　APTT/s　TT/s　PTA/%　Fg/（g/L）HBV-DNA阴性　19　14.38±1.94　29.33±4.59　20.84±2.38　75.32±9.47　1.96±0.71 HBV-DNA阳性　40　21.93±3.19　45.92±6.83　23.72±4.19　53.71±11.22　1.23±0.49 t值　11.262　11.029　3.368　-7.713　-4.039 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

表4　抗凝指标和纤溶降解产物在不同肝病中的变化（±s）

表4　抗凝指标和纤溶降解产物在不同肝病中的变化（±s）

注：1）与肝硬化组比较，P<0.05；2）与肝衰竭组比较，P<0.05；3）与健康对照组比较，P<0.05

组别　　例数　PC：A/%　AT-Ⅲ：A/%　FDP/（g/L）　D-D/（g/L）健康对照组　30　86.72±21.39　91.04±21.43　1.49±0.89　0.78±0.27慢性乙肝组　23　84.1±19.211）2）　81.25±18.741）2）3）　3.11±1.391）2）3）　2.03±0.541）2）3）肝硬化组　26　45.39±17.942）3）　63.81±26.332）3）　11.25±5.382）3）　5.83±2.352）3）肝衰竭组　20　13.91±6.181）3）　27.52±13.111）3）　17.42±6.141）3）　11.20±3.621）3）F值　29.034　17.871　3.972　25.901 P值　0.000　0.000　0.029　0.000

表5　内皮细胞合成的凝血功能相关指标在不同肝病中的变化

3　讨论

肝脏作为人体重要的脏器，既是大部分凝血因子的合成场所，也是多种凝血相关蛋白的降解及灭活场所，在肝脏疾病时患者常会出现不同程度的各种类型凝血紊乱[8-9]。随着检验技术的发展，越来越多的凝血检查指标被应用于临床，对肝病的诊断治疗和预后判断有一定的指导意义。本研究分析比较在乙肝患者病情进展的不同阶段，各种止血及凝血因子的变化规律，为今后临床的治疗提供一定的依据。

本研究选取的凝血功能筛查指标中，PT和APTT分别是反映外源性凝血因子功能和内源性凝血因子功能的指标，TT主要反映患者血浆内肝素和类肝素抗凝物质的水平，而Fg是在肝脏合成的一种急性反应蛋白，在凝血过程中具有重要的生理作用。研究报道慢性乙型肝炎患者PTA水平的变化可反映肝细胞的受损害程度[10]。本研究结果发现，与健康对照组比较，慢性乙肝组患者的PT、PTA、APTT和Fg水平差异无统计学意义，而肝硬化组和肝衰竭组患者PT、PTA、APTT、TT及Fg水平变化明显，差异有统计学意义（P<0.01）。肝硬化患者随着肝功能分级变差，患者PT、APTT、TT越长，PTA及Fg越低。根据对不同肝功能分级患者凝血指标的比较，可发现患PT、APTT、TT延长的程度与肝脏受损程度呈正相关。此外，与HBV-DNA阴性患者比较，HBV-DNA阳性患者的PT、APTT及TT显著延长（P<0.05），而PTA及Fg明显下降（P <0.05）。近期研究报道，HBV-DNA载量变化与PT、APTT及TT呈正相关，而Fg与HBV-DNA载量存在负相关[11-12]。本研究因为研究样本较少未根据病毒载量对患者进一步分层。

在对抗凝指标和纤溶降解产物分析中发现，抗凝指标PC:A及AT-Ⅲ：A在不同肝病中有显著差异（P<0.05），纤溶降解产物FDP及D-D随着病情的进展逐渐增高（P<0.05），该结果提示随着肝功能损伤程度的加重，患者抗凝及纤溶增强。TFPI、TF及TM为主要血管内皮细胞合成的凝血功能相关蛋白。TFPI是外源性凝血途径产生的天然抑制物，抑制外源性凝血途径达到抗凝的作用。

TF是外源性凝血途径主要启动子，TM通过与凝血酶和蛋白质C相互作用发挥抗凝作用。肝脏功能损害时往往伴有血管内皮损伤，导致这3种蛋白血浆表达水平增高。本研究结果显示，TFPI和TF在慢性乙肝、肝硬化及肝衰竭患者中差异有统计学意义（P<0.05）；而TM在3种不同类型肝病中差异无统计学意义，只在与健康对照组比较时，各肝病组患者TM水平显著升高（P<0.05），说明在慢性乙型肝炎中TM升高，但并不随着疾病的加重而显著增高。

综上所述，止血和凝血指标在乙型肝炎患者病情的不同阶段有一定的变化规律。虽然本研究属于单中心小样本研究，但仍提示通过检测和分析凝血功能指标，可在一定程度帮助临床医生评价患者肝脏损害的程度，可用于综合评价肝病患者肝功能受损的程度。

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（张蕾编辑）

论著

Changing characteristic of hemostasis and coagulation in patients with hepatitis B, cirrhosis or liver failure

Ying Bao, Yuan-su Yang, Dan Luo
(Internal Medicine Department 1, Liangshan Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Liangzhou, Sichuan 615000, China)

Abstract:Objective To investigate the changing characteristic of hemostasis and coagulation in patients with hepatitis B, cirrhosis and liver failure. Methods A number of 69 patients with hepatitis B and 30 healthy volunteers, from January 2014 to 2014 December in our hospital were selected for the study. According to the patients' condition, they were divided into chronic hepatitis B group (23), cirrhosis group (26) and liver failure group (20). Coagulation parameters were detected, including prothrombin time (PT), prothrombin activity (PTA), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT) and fibrinogen (Fg). Anticoagulation (PC and AT-Ⅲ), fibrinolysis degradation products (FDP and DD), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), tissue factor (TF) and thrombomodulin protein (TM) were compared in different groups. Results Compared with the healthy control group and the chronic hepatitis group, PT, APTT and TT were significantly extended in cirrhosis group and liver failure group, and PTA and Fg were significantly decreased (P < 0.05); With liver function deteriorating, the cirrhosis patients' PT, APTTbook=57,ebook=62and TT were prolonged, and PTA and Fg were decreased (P < 0.05). Compared with the HBV-DNA negative patients, PT, APTT and TT were significantly prolonged, and PTA and Fg were decreased significantly in HBV-DNA positive patients (P < 0.05 ). Common anticoagulation PC: A and AT-Ⅲ: A had a significant difference(P < 0.05) in different liver disease. Fibrinolysis degradation products FDP and DD as the disease progresses were gradually increased (P < 0.05). TFPI: Ag and TF: Ag in chronic hepatitis group, cirrhosis group and liver failure group were significantly different (P < 0.05). Compared with the healthy control group, TM: Ag in patients with various liver diseases was significantly increased (P < 0.05 ). Conclusions During the progression of liver diseases, blood clotting disorders are getting worse and anticoagulant and fibrinolytic activity is enhanced, which help doctors to assess the severity of liver cirrhosis and understand blood coagulation status, bleeding tendency and thrombophilia in patients with liver cirrhosis.

Keywords:chronic hepatitis B; cirrhosis; liver failure; clotting factor

收稿日期：2015-09-16

文章编号：1005-8982（2016）08-0056-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.012

中图分类号：R575.1；R575.3

文献标识码：A