规范社区高血压管理血压测量

唐新华

案例1

患者男，公司经理，社区体检时发现血压升高，社区医生建议服降压药治疗。由于患者自已在家用电子血压计测量的血压一直不高，又听说高血压一旦服药就要终生，始终拒绝服药。为排除“白大衣”高血压的可能，社区医生又建议患者接受动态血压监测，结果仍提示患者血压升高。为进一步查找原因，社区医生带着血压计到患者家去测量血压，依然显示血压升高，再请患者用自己的电子血压计测量，才发现患者将血压计的袖带气囊绑在上臂外侧，并未压迫到肱动脉，造成血压测量值不准确。经社区医生指导正确测量血压方法后，患者开始遵照医嘱，服降压药治疗。

案例2

患者男，事业单位职工。患高血压多年，一直规律服药治疗，血压控制达标。有一天在家自测血压，发现血压升高，立即到社区医院就诊，测量血压为正常范围，医生嘱其维持现有治疗。但患者回家用电子血压计多次测量血压仍为160mmHg。患者母亲因卒中病故，因此患者知道控制血压的重要性，于是自己增加降压药剂量，但血压仍不见下降。患者开始紧张，请年休假，专门到气候温暖的海南休息2周。在海南社区医院测量血压一直正常，回家后用自己的血压计测量，血压又显示增高。百思不解，转到专科门诊，专科医生建议患者将自己的血压计带到诊室，才发现患者将血压计上的血压计量单位按钮从mmHg调到Kpa，将120mmHg读成16.0Kpa，造成患者心理紧张焦虑，经济损失。

社区血压监测和管理的重要性

目前我国高血压人群防治已纳入公共卫生服务范畴，成为社区卫生服务的主要工作之一。就我国高血压防治现状而言，90%的高血压患者需要在基层就诊，而高血压社区防治的主要目标就是要提高患者的“三率”（知晓率、治疗率、控制率）管理效果，因此规范血压监测对实施高血压社区管理尤为重要。

高血压患者在社区卫生服务中心接受血压监测和管理具有以下5个好处。

有助于高血压的确诊一般人的血压有早、晚两个高峰期，而这两个高峰期正好避开日常专科门诊的接诊时间，故易造成漏诊。社区或家庭自测血压可提供特殊时间的血压水平和变化规律，对早期确诊高血压具有重要的参考价值，尤其是对老年人或妊娠女性等不方便去医院就诊的人群。此外，社区或家庭自测血压有助于排除因一时工作紧张、情绪波动或考试、应聘等应激状态导致血压暂时升高的假性高血压。

有助于监测治疗效果对患者而言，经常去大医院测血压，不仅不方便，而且患者还要支付大量的有偿服务，社区医院可以提供随时血压测量服务。定期测量血压是监测血压细小变化的敏感措施，是医生制定治疗方案、正确评价用药效果和观察降压药物作用时间的重要依据。老年患者，尤其是已有心血管病的老年人，因感觉器官功能退化，各种诱因易引起病情变化，在社区坚持定期监测血压可及时发现病情变化，尽早采取预防措施。

有助于观察合并症和实施急诊救治高血压患者常合并有糖尿病、心脏病、高脂血症、肾病等，而伴有不同的合并症时血压控制目标也不同。高血压急症（血压突然升高超过220/120mmHg）的患者若不及时抢救可能导致猝死。通过社区定期血压监测和管理，可以了解病情发展，预防危险发生。

有助于鉴别白大衣高血压有的患者一到医院就紧张，测量血压总高于正常值，但回家自测血压却正常，称为“白大衣”现象。这种高血压只是暂时的反应性血压升高，早期一般无需药物治疗，但随年龄增长，有可能发展成真性高血压。在医生指导下定期社区血压监测、家庭自测血压或动态血压监测，可帮助医生排除“白大衣高血压”。

有助于提高对心血管疾病预测能力社区血压监测或家庭自测血压可更准确、可靠地反映靶器官损伤和心血管疾病预后。

社区高血压管理的不足及对策

不足

社区医务人员对血压常规测量方法认识还存在不足。大部分基层医生对动态血压及家庭自测血压理解不深，仅依据诊室血压诊断高血压或评价治疗效果；或对患者24小时血压及血压变化曲线几乎不了解，不能准确掌握患者真实血压水平及昼夜节律，容易造成误诊和漏诊；或不能正确评价降压治疗效果，从而可能会导致过度治疗或治疗不足。

医务人员对规范测量血压的技能认识不足，不能正确掌握测量方法，造成技术误差。血压测量常受多种因素影响，除了受被测者生理、心理因素影响外，受试者体位、血压计袖带大小、包围上臂的松紧及位置、听诊器放置位置、血压测量次数和读数（常见的尾数偏好现象）等都会影响血压测量结果。一些医务人员由于工作繁忙，常常不能按照规范的测压程序测量血压，或简化程序、流于形式、淡忘内容，结果导致血压测量结果误差，疾病诊治、效果评价以及对人群血压控制率统计误差。

部分医务人员对患者家庭自测血压方法指导不足。目前越来越多的患者知晓高血压是需要长期治疗的一种慢病，为方便血压监测，许多居民家庭购置了各种类型的血压计。社区医生承担大量的高血压随访工作，部分或大部分患者血压随访信息是通过电话取得的，常由患者报告自测血压结果。但多数患者血压测量方法是按血压计说明书操作的，缺少医生具体指导（测量时间、频率、体位、方法等），易导致血压测量方法不正确、血压数值不准确，影响治疗调整及疗效的判断，降低患者治疗依从性，甚至产生焦虑情绪。

对策

学习《中国血压测量指南南》》《中国血压测量指南》（简称《指南》）是我国第一部血压测量标准规范化和指导性文件，是高血压诊断、鉴别诊断、疗效评价、预测预后的参考文件和医务人员血压测量的准则。同时也是医务人员规范化测量血压的重要依据，对指导公众血压测量具有重要意义。要提高社区血压监测管理的质量，唯一的有效方法就是深入学习《指南》。

积极推广《指南指南》的世界高血压联盟前任主席刘力生教授，指出高血压管理控制应依附社区，社区医生应开展自测血压的推广工作，规范指导患者在家庭自测血压，进一步提高血压控制率和达标率，节省有限的卫生资源。

社区医生在提高自己血压监测知识和技能的同时，有责任推广和指导居民开展家庭自测血压。自测血压对提高高血压患者主动参与控制高血压有着积极意义，对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生风险的预测均有重要意义。

严格实施《指南》用规范的血压测量方法和程序进行社区血压监测管理，是提高社区人群高血压“三率”的重要环节。血压测量不规范的现象目前较普遍，其原因主要是医务人员在操作时经常忽视或违反相关血压测量的正常程序。这将造成血压测量失真，导致诊断错误，从而造成患者过度治疗或治疗不足。

当患者到社区服务中心接受血压监测时，接诊的医务人员应高度重视血压测量的每一个操作步骤（包括受试者测压前准备、血压测量部位、测量频次、血压读数、季节气温影响、血压计正确使用等），须严格执行《指南》要求的方法和程序，熟练掌握不同血压监测方法，以严谨的工作作风、负责的工作态度，务求所测量的血压值准确，并以此为依据，正确指导患者的降压治疗。