高通量透析模式对毒素清除能力的分析

左 力 刘 昕

·临床名家谈·

高通量透析模式对毒素清除能力的分析

左 力 刘 昕

高通量透析 血液净化 毒素清除 透析模式

高通量透析血液净化模式包括用高通量透析器进行的普通透析、血液滤过和血液透析滤过，后两种高通量透析的补液位置又分为前稀释、后稀释、混合稀释和中间稀释。其中，后稀释血液透析滤过的溶质清除能力最好。

血液滤过

血液滤过不使用透析液，使用高通量滤过器通过对流机制清除溶质。血液滤过往往不能有效清除小分子和中分子溶质。对于体液总量为40L的个体，如果要在4h内使尿素清除指数(Kt/V)达到1.2，则需后稀释置换液流量达200 ml/min，总量达48L，这在临床很难做到。假定透析器入口血流量为300 ml/min，后稀释置换液流量为100 ml/min，则血液流出透析器的速度为200 ml/min，血液被浓缩了1.5倍，可使红细胞压积从透析器入口的30%升至透析器出口的45%，在肝素使用不足的情况下极易导致滤器内凝血。由此可见，对于体液量为40L的个体，其Kt/V仅为0.6，这就是为何血液滤过很难达到小分子溶质的充分透析。为增加小分子物质的清除，必须加快置换液流量和超滤率，又会加重滤器内凝血风险。

前稀释血液滤过可解决滤器内凝血的问题，但补充同量的置换液，前稀释效率明显低于后稀释。假定血流量为300 ml/min，前稀释置换液流量为100 ml/min，则流入滤过器的液体总量为400 ml/min，流出滤过器的液体总量为300 ml/min。被超滤的液体含置换液25 ml/min和体液75 ml/min，虽然置换效率较后稀释低25%，但血液在滤器内不被浓缩，滤器内凝血风险大大降低。……