胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄

刘丹峰，刘志刚，代俭华

（芜湖市第二人民医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241000）



胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄

刘丹峰，刘志刚，代俭华

（芜湖市第二人民医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241000）

［摘 要］目的 探讨胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄的临床经验。方法 回顾性分析我院2011年2月至2013年2月经胆道镜下球囊扩张术治疗的15例肝内胆管残留结石合并狭窄的患者临床资料。结果 15例中男6例，女9例。本院手术4例，外院转诊11例。除1例因胆管角度太大，未能取净结石，带管出院后引流管脱落，未及时来院处理；其余病例经胆道造影及胆道镜检查均未见结石残留。结石取净率达93.3%。无胆道感染、大出血、窦道撕裂等严重并发症发生。结论 胆道镜下球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄，可有效解除胆管的局限性狭窄，提高结石的取净率，具有创伤小、治愈率高、并发症少、疗效确切的优点，可作为胆管术后残留结石并狭窄的防治措施之一。

［关键词］胆道球囊扩张器；肝内胆管结石；胆管狭窄

肝内胆管残留结石是胆道外科目前尚未完全解决的技术难题之一，其发病率高，再手术率高，常规胆道镜下难以取净结石，尤其是合并胆道狭窄的患者，甚至出现“看见结石而无法取出”的尴尬局面。我院2011年2月至2013年2月将胆道球囊扩张术用于治疗术后残留结石，取得了较好的临床效果，现将诊治经验报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

15例中男6例，女9例；年龄28～84岁，平均55.4岁。均有胆道手术史，手术次数1次者5例，2次者6例，3次者4例；合并肝硬变2例。本院手术4例，外院转诊11例。胆管狭窄及结石分布情况：右侧肝内胆管4例，左侧肝内胆管7例，左右肝管2例，尾叶胆管2例。胆管狭窄类型：膜状狭窄（狭窄长度小于2 mm）9例，管状狭窄3例，混合性狭窄3例。

1.2仪器设备

西安远鸿科技有限责任公司的iMES-I型体内微爆破碎石仪、Olympus CHF-P20型纤维胆道镜；Olympus取石网篮、COOK公司用于胆道扩张球囊（扩张直径6 mm、8 mm）、斑马导丝等。

1.3治疗方法

操作在ERCP室进行，先行胆道造影检查，了解胆道残留结石及胆管狭窄情况。常规消毒铺巾后，拔出T管，循窦道插入胆道镜探查，寻找狭窄部位，判断狭窄程度。若见胆管壁发红、水肿、开口处有絮状物，有时见“彗星征”，胆道镜头无法通过，提示该处胆管开口狭窄，其内有结石残留。用活检钳扩张狭窄胆管开口，并尽量向下延伸。通过胆道镜引导或撤出胆道镜后在DSA引导下置人导丝，沿导丝向狭窄胆管插入扩张球囊，成功后用带压力表的注射泵向扩张器球囊注入生理盐水，使球囊内压力达4～5个大气压（405.3～506.6 kpa），每次扩张时间持续2～3 min，必要时可重复扩张，直至胆道镜进入狭窄胆管取净取石。若结石较大，可采用微爆破碎石技术，将残留结石击碎后，逐一取出。见图1。

2　结果

15例患者均行胆道镜下球囊扩张术治疗。除1例因胆管角度太大，未能取净结石，带管出院后引流管脱落，未及时来院处理。其余14例手术顺利，经胆道造影及胆道镜检查均未见结石残留，结石取净率达93.3%，无胆道感染、大出血、窦道撕裂等严重并发症发生。通过门诊就诊及电话调查的随访，所有患者获得完整随访（随访率100%），随访时间12～18个月，中位随访时间15个月，总体效果满意。

图1　手术过程

3　讨论

外科手术仍是目前治疗肝内胆管结石的主要手段［1］，但传统手术仍具有一定的盲区和局限性，术后残石率仍高达30.0%～96.0%左右［2］。黄强等［3］认为胆管狭窄是结石残留或复发的独立危险因素。而术后结石残留，引流不畅，将导致狭窄程度加重，范围进一步扩大。因此解除狭窄，减少结石残留率，是防止胆管结石复发的关键。随着微创技术的成熟，球囊扩张或支架置入扩张狭窄胆管成为一种新的治疗手段，可有效解除胆道局限性狭窄，取净结石，达到通畅引流的目的。本组15例病例，均为近期手术后带有T管的患者，采用此项技术治疗胆道残留结石合并狭窄，结石取净率达93.3%，未见严重并发症发生，近期的临床随访观察效果满意。

应用胆道镜球囊扩张术治疗肝内胆管残留结石合并狭窄，我们有以下几点体会：（1）正确判断残留结石的部位及胆管狭窄分支。胆道的解剖十分复杂，变异很大，且结石所在的胆管开口往往伴有狭窄，有的仅1～2 mm，T管造影时，因压力、体位等多种因素，未完全显影。尤其是尾状叶胆管开口狭小，结石不易被发现，易导致结石残留。（2）正确辨认狭窄开口。“彗星征”是胆管狭窄的特殊性标志，其特征为狭窄胆管开口处见黄白色絮状飘带。肝内胆管狭窄有慧星征者必伴有结石，根据此定律检查肝内胆管则可避免遗漏结石［4］。（3）发现胆道狭窄口，可用活检钳向开口远端探查并适当扩张，有时可见絮状物及胆泥流出，胆道镜头端一般无法通过，此时可在胆道镜或DSA引导下向狭窄胆管放置导丝时，并尽量向狭窄胆管上方推送，到位后固定，在DSA监视下，将扩张球囊置于狭窄段中部，避免胆道镜进入时移位。（4）对于较大的结石，扩张后应予以碎石，不可强行套取拉出，否则会引起胆道出血及损伤，导致术后受损胆管发生狭窄。（6）大多数胆管狭窄是局部炎症刺激形成的膜状狭窄，胆管壁黏膜完好，未受破坏；胆道球囊适当扩张后，狭窄较容易解除，适当的扩张不必担心胆道的损伤再狭窄。本组膜状狭窄9例，扩张后所有结石均顺利取出。（7）伴有“彗星征”者，大多胆道炎症较重，难度增加，需采用多次气囊扩张法，才能取出其内结石。术后应放置支撑管，让狭窄处的溃烂创面慢慢修复后撤除支撑管，能有效避免狭窄的复发。在本组15例中发现两例彗星征患者，术中活检钳扩张狭窄胆管开口，并尽量向下延伸。通过胆道镜引导或撤出胆道镜后在DSA引导下置入导丝，沿导丝向狭窄胆管插入扩张球囊，成功后用带压力表的注射泵向扩张器球囊注入生理盐水，使球囊压力达4～5个大气压，多次扩张，直至胆道镜进入狭窄胆管取净结石。（8）对于管状狭窄，应视狭窄部位、长度、远端肝内胆管有无严重扩张、肝脏组织良好情况等而决定是否行胆道镜球囊扩张。（9）累及多个分支胆管的广泛性狭窄或串珠样狭窄或怀疑为胆管细胞癌者，应考虑手术处理。

参考文献：

［1］ 耿小平. 肝内胆管结石外科治疗中的问题 ［J］. 肝胆外科杂志， 2010， 18（2）： 81 -82.

［2］ JENG K S， OHTA I， YANG F S. Reappraisal of the systematic management of complicated hepatolithiasis with bilateral intrahepatic biliary strictures ［J］. Arch Surg， 1996， 131（2）: 141-147.

［3］ 朱成林， 黄强， 刘臣海， 等. 肝内胆管结石手术与内镜取石的疗效对比与危险因素分析 ［J］. 中华普通外科杂志，2012，27（10）： 781-785.

［4］ 杨玉龙， 冯秋实， 张宝善. 胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考 ［J］. 肝胆胰外科杂志， 2011， 23（1）： 80 -83.

（本文编辑：张和，鲁翠涛）

·经验交流·

［第一作者简介］刘丹峰（1965-），男，安徽安庆人，主任医师。

［收稿日期］2015-10-28

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

DOI：10.11952/j.issn.1007-1954.2016.03.011