包皮环扎术与一次性包皮环切缝合器使用的年龄选择

张 彬山东省泰安市妇幼保健院生殖医学中心（泰安 271000）



包皮环扎术与一次性包皮环切缝合器使用的年龄选择

张 彬
山东省泰安市妇幼保健院生殖医学中心（泰安 271000）

包茎和包皮过长是男性泌尿外科常见的包皮发育异常性疾病，去除过长包皮能有效的解决包茎和包皮过长[1]。目前比较成熟的手术方法包括传统包皮环切术、包皮环扎术和一次性包皮环切缝合器手术。传统包皮环切术对手术医师操作熟练程度要求较高，手术时间长，出血多，操作繁琐，创面不美观；包皮环扎术和一次性包皮环切缝合器手术是最近几年兴起的包皮切除手术方式，因其操作简单易于掌握，手术时间短，不出血或仅有少量出血，创面美观等优点而渐渐被大多数临床外科医师及患者接受，针对两种手术方式与传统包皮环切术比较的文章有很多，对两种手术的优缺点也描述详尽，然而基于其优缺点为患者提供经济、适宜的手术方式所进行的患者年龄的选择却鲜有提及。作者通过对两种手术方式在不同年龄段患者应用后的数据比较，尝试对两种手术方式的年龄选择进行划分，现报告如下。

材料与方法

一、临床资料

本院2014年1～10月门诊收治的包茎或包皮过长的患者共186例，根据患者及家属意愿行包皮环扎术或一次性包皮环切缝合器手术治疗。包皮环扎术采用的是宏图HK型环扎去除包皮专用器械，生产许可证：沪食药监械生产许20000324号；生产注册证：沪食药监械（准）字2008第2090572号；产品标准：YZB/沪3601-09-2008；市场价格在100元人民币以内。后者采用的是狼和牌一次性包皮环切缝合器，专利号：200920241688.7；注册证号：赣食药监械（准）字2012第2660084号（更）；市场价格在1000元以上。

二、手术方法

（一）包皮环扎术

（二）一次性包皮环切缝合器手术

1.包皮环切缝合器型号的选择：利用一次性包皮环切缝合器配套的阴茎周径套孔，有12～36五种型号，测量方法同前。

2.手术步骤：消毒与麻醉方法同包皮环扎术。确定麻醉效果后，用止血钳于包皮内外板交界处提起包皮，将钟形阴茎头罩罩在阴茎头上，罩缘与冠状沟平行，固定、去除多余包皮并套入缝合器，调紧调节旋钮，确认切缘位置良好、包皮系带松弛后取下保险扣，用力握合缝合器击发手柄，观察切缘情况，检查钛钉钉合效果并确定无出血后，用无菌纱布略加压包扎结束手术。

3.术后处理：术后最好口服2～3d抗生素，不需要口服止痛药，5～7d后可以淋浴。 2周内避免剧烈运动。缝钉大约在15～20d自行脱落，偶有长时间不脱落的可手工拆除。

三、统计方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示。两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

门诊局麻下手术186例，最终拿到完整资料共169例。包皮环扎术122例，18岁以下67例，定为A组，18岁以上55例，定为B组；一次性包皮环切缝合器手术47例，18岁以下4例，定为C组，18岁以上43例，定为D组。手术时间方面，四组间无明显差异；术后疼痛持续时间方面，A组和C、D组间无显著差异，B组和A、C、D组间有显著差异；愈合时间方面，A组和C、D组间无显著差异，B组和A、C、D组间有显著差异；手术费用方面，A、B组间和C、D组间无显著差异，A、B组和C、D组间有显著差异，见表1至表4。

表1　 手术时间比较

表2　 手术费用比较

表3　 术后疼痛持续时间比较

表4　 愈合时间比较

讨 论

包茎和包皮过长是男性泌尿外科常见的包皮发育异常疾病，包皮环切术是其有效治疗方法[2,3]。这些年来，针对包茎和包皮过长对男性发育的影响、治疗与否、治疗方式以及治疗所带来的社会、心理、宗教信仰等问题的争论一直没有停止过。弗洛伊德认为，男性性器官的完整性、神秘性、不可侵犯性是男性角色在社会环境中维护心理健康的必要保证。然而，世界卫生组织却在其报告中明确提出了包皮环切术对人类有较多益处[4-7]。

世界卫生组织2007年统计的数据显示全球约12亿男性因为宗教文化、医学要求、个人卫生等原因进行了包皮环切术[8-12]。包皮环切术是一项非常安全的手术，并发症很少，特别是在婴幼儿期实施更加安全[14]。早在2007年，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署即推荐包皮环切术作为一项降低HIV经性传播的措施[12]。

2008年WHO公布背部切开法、袖套法和镊子引导法作为局麻下成年男性包皮环切术的三种手术方法[13,15]，而在国内，目前比较成熟的手术方法包括传统包皮环切术、包皮环扎术和一次性包皮环切缝合器手术。

传统包皮环切术，手术时间长，需切断浅筋膜表面的阴茎背浅静脉和淋巴管，术中出血较多，淋巴回流障碍，导致术后包皮水肿明显。术中保留系带长短不易控制，易造成术后系带过短，阴茎勃起时阴茎头下屈，出现痛性勃起；或术后系带过长，水肿臃肿明显[14,16]。而袖套法包皮环切术保留了包皮内外板间组织，出血和术后水肿较前减轻，但手术时间较长。包皮环扎术是商环法等手术方法的变通，是利用了切割线与套扎环之间对包皮内外板形成的压力阻断远端包皮血供，继而使远端包皮坏死脱落，在这个过程中内外板创面完成愈合。同时，由于套扎环的支撑，敞开了冠状沟与包皮内板间间隙，减少了包皮垢与分泌物的蓄积，减小了术后创面的感染风险。而且，切割线与套扎环卡压的是正常皮肤或黏膜组织，术后没有新鲜创面存在，不需要包扎，没有特殊情况也不需要到医院复诊，降低了患者及家长的护理难度。套扎器械市场价格在100元人民币以内，避免了过多的增加患者及家属的经济负担。但是，由于套扎环的型号是根据未勃起状态下阴茎粗度选择的，故当阴茎勃起时套扎环对阴茎头有明显的卡压限制。另外，由于勃起时阴茎长度的增加，套扎环被动的向远端移动，牵扯切割线处包皮，产生疼痛，并可能影响内外板的愈合。勃起越剧烈，持续时间越长，频率越高，上述不良感觉及对内外板愈合的影响越重。一次性包皮环切缝合器是借鉴了订书机的原理设计的。器械的吻（缝）合部位像订书机一样装有“n”形缝钉，推力作用下，缝合器在切除包皮的同时“n”形钉穿过内外板弯曲成“B”形，将包皮内外板缝合在一起。由于切割和缝合在一个动作下一次性完成，避免了边切边缝造成的活动性出血，也节约了大量的时间，减轻了患者的痛苦。但是，该术式有新鲜创面存在，作者术中遇到过吻合后出现活动性出血及局部缝合不良的情况，术后需要包扎，需要定时门诊换药，增加了患者及家属的护理难度。对于年龄较小的患者，上述操作尤其困难，而且对患者心理造成了不良的影响。另外，包扎时吻合钉对阴茎或阴茎头的卡压也增加了患者的不适。而且，一套一次性包皮环切缝合器市场价格在1 000元人民币以上，大大增加了患者及家属的经济负担。

随着社会经济和精神文明的发展，国民对医疗质量、价格及服务的要求越来越高。能否为包茎或包皮过长人群选择易接受、痛苦小、经济实惠的手术方式成为我们需要面对的问题。结合包皮环扎术和一次性包皮环切缝合器的特点，我们术前需要根据患者年龄判断患者是否进入性欲旺盛期，即术后是否会出现频繁的阴茎勃起。若患者术后没有频繁勃起，则包皮环扎术比较合适；若患者处在性欲旺盛期，则一次性包皮环切缝合器更加适宜。

有充分的证据证明血浆睾酮水平在20岁开始进入顶峰，睾酮对性欲的影响最大；一般而言，男性在18～25岁时性欲最高涨[17]；世界卫生组织也规定男性青春期年龄为10～19岁。根据上述资料，本作者选取18岁为临界点，对接受包皮环扎术和一次性包皮环切缝合器手术患者进行划分，就手术时间、术后疼痛持续时间、愈合时间及手术花费情况进行了比较，结果发现，两种手术方式在手术时间上没有差异；愈合时间和疼痛持续时间方面，18岁以上环扎组较其他各组时间明显延长，且该延长有统计学意义；而手术花费方面，一次性包皮环切缝合器组明显高于包皮环扎术组，有统计学意义。分析认为，18岁已经到了青春期的末期，而青春期是人类性成熟的过程。过了18岁，男性已经渐渐进入性成熟期，阴茎勃起变得频繁，包皮环扎术后患者的频繁勃起会因为套扎环对阴茎头的限制以及切割线处包皮的被动牵拉造成患者的慢性持续性疼痛，并影响内外板的愈合；低龄患者由于阴茎勃起频率低且强度弱，故术后疼痛持续时间及愈合时间未受阴茎勃起的明显影响，但接受一次性包皮环切缝合器手术，由于高企的缝合器费用，增加了患者家长的经济负担，且年龄越小的患者对换药的恐惧越明显，增加了家长的护理难度及医师的操作风险，而且对患儿的心理产生不良的影响。

综合以上各因素，针对包茎和包皮过长患者，18岁以下青少年采用包皮环扎术较好，而18岁以上成年人更适合于采用一次性包皮环切缝合器。

关键词年龄;包皮环切术,男性;包茎

参考文献

1 Morris BJ,Gray RH,Castellsague X,et al.The strong protective effect of circumcision against cancer of the penis.Adv Urol 2011;2011:812368

2 李云龙,黄旭元,李巧星,等.新型一次性包皮环切吻合器治疗包皮过长和包茎25例分析.中国男科学杂志2014;28(4):46-49

3 黄澄如,主编.实用小儿泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2006:356-357

4 李子然,李学松.关于包皮环切术的争议.中华临床医师杂志·电子版 2012;6(18):140-143

5 Morris BJ,Wamai RG.Biological basis for the protective effect conferred by male circumcision against HIV infection.Int J STD AIDS 2012;23 (3):153-159

6 Auvert B,Talijaard D,Lagarde E,et al.Randomized,controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk:The ANRS 1265 triall.PLoS Med 2005;2(11):e298

7 Bailey RC,Moses S,Parker CB,et a1.Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu,Kenya:Arandomized controlled trial.Lancet 2007;369(9562):643-656

8 Gray RH,Kigozi G,Serwadda D,et a1.Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai,Uganda:Arandomize dtrial.Lancet 2007;369:657-666

9 Giuliano AR,Lazcano E,Villa LL,et a1.Circumcision and sexual behavior:factors independently associated with human papillomavirus detection among men in the HIM study.Int J Cancer 2009;124(6):1251-1257

10 Weiss HA.Male circumcision as a preventive measure against HIV and other sexually transmitted diseases.Curr Opin Infect Dis 2007;20 (1):66-72

11 Bruni L,Diaz M,Castellsagué X,et a1.Cervical human papilla-mavirus prevalence in 5 continents:Meta-analysis of 1 million women with normal cytological fi ndings.J Infect Dis 2010;202(12):1789-1799

12 World Health Organization/UNAIDS.Male circumcision:Global trends and determinants of prevalenc,safety and acceptability.http://apps.who.int/iris/bitstream /10665/43749/1/9789241596169_eng.pdf.World Health Organization,Geneva,2007

13 Angulo JC,Garcia-Diez M.Male genital representation in Paleo-lithic art:Erection and circumcision before history.Urology 2009;74(1):10-14

14 Morris BJ,Waskett JH,Banerjee J,et a1.A‘Snip’in time:What is the best age to circumcise.BMC Pediatr 2012;12:20

15 Tim H,Emmanuel O,Orange F,et a1.Manual for circumcision under local anesthesia.Version 3.1.Geneva:Department of Reproductive Health and Research,WHO,2009;16-31

16 Krill AJ,Palmer LS,Palmer JS.Complications of circumcision.Scientifi cWorld Journal 2011;11(3):2458-2468

17 陈在贤,主编.实用男科学.北京:人民军医出版社,2013:408-409

（2015-08-18收稿）

1.包皮环扎器型号的选择：利用产品标配的阴茎周径套孔，孔径有8～33号共25种型号。测量时，将患者自然状态下未勃起的阴茎套入适当孔径，并调整套孔方向与冠状沟重合，以套孔与包皮完全接触或偏大一号优先选套，选择相应的环扎器。

2.手术步骤：碘伏常规消毒手术区，对于包茎患者先行包皮扩张分离术，充分显露冠状沟。铺无菌洞巾，采用1%盐酸利多卡因环形注射包皮中段及包皮系带内外板交界处皮下，行神经阻滞麻醉。确定麻醉效果后，用止血钳于包皮内外板交界处提起包皮，将套扎环放于包皮与阴茎头之间，缺口对准包皮系带，使环下缘尽量接近冠状沟并与之平行，确定其位置良好后专用弹力切割线缠绕绑扎包皮于套扎环上，检查无异常后去除多余包皮，阴茎头涂抹红霉素软膏后结束手术，不需要包扎。

3.术后处理：术后不需要应用抗生素，也不需要口服止痛药，不影响淋浴，但洗完澡后最好碘伏棉棒蘸拭一下切割线处包皮，2周内避免剧烈运动。套扎环大概在2周左右自行脱落，部分病人在20d左右包皮背侧仍有少量组织与套扎环连接，可考虑手工拆除；对于套扎环取下后创面愈合欠佳的给予可吸收线缝合。

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.010

中图分类号R 699.8