超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值

张静芳，韩秀清，胡海燕，韩转宁

西安医学院第二附属医院住院超声科，陕西 西安 710038

超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断价值

张静芳，韩秀清，胡海燕，韩转宁

西安医学院第二附属医院住院超声科，陕西 西安 710038

目的 探讨超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断的价值。方法 选取西安医学院第二附属医院住院超声科2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，对于肝脏占位性病变进行超声造影检查，记录各个病灶造影增强模式，分析造影前后的占位性病变良恶性评分。结果 超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度为94.00%(47/50)。中-低分化癌组开始增强时间明显短于透明细胞癌组，开始消退时间明显短于高分化癌组，差异有统计学意义(P<0.05)。中-低分化癌组小肝癌动脉期多快速增强，即快进，当肿瘤内造影剂迅速廓清，实质期小肝癌肿瘤内超声回声强度低于正常肝实质，即为快出，本组占65.83%(79/120)，穿刺活检经手术确诊78个为中-低分化癌病灶，其余1个为0.95 cm的透明细胞癌。高分化癌组动脉期快速增强，实质期缓慢退出，呈“快进慢出”模式，透明细胞癌组，超声造影呈“慢进慢出”模式。120个小肝癌病灶造影前典型图像较少，仅57.50%(69/120)有疑似或明确恶性诊断，超声造影后评分提高≥2分的病灶为35灶，占29.17%，造影后评价为5分的病灶为103灶，超声造影对小肝癌诊断准确性为85.83%(103/120)。结论 超声造影用于肝硬化患者肝内合并多种类型小肝癌的早期诊断有重要价值，造影可提高超声的诊断率，可作为辅助诊断小肝癌的影像学方法，其灵敏度与准确度均较高，安全简便，值得临床上进一步推广应用。

超声造影；肝硬化；小肝癌；早期诊断

肝癌是恶性肿瘤中的常见病，发病率较高，其新发病率占世界恶性肿瘤的50%以上[1]。小肝癌早期不易发现，往往确诊时已经发展为中晚期，临床治疗效果不理想[2]。目前临床确诊小肝癌常采取CT、MRI等作为诊断途径，但上述方法对于微小肝癌即≤1 cm的病灶敏感度及确诊率不高[3]。本文选取西安医学院第二附属医院2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，对于肝脏占位性病变进行超声造影检查，探讨超声造影用于肝硬化合并小肝癌的早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安医学院第二附属医院2014年7月-2015年7月收治的50例肝硬化合并小肝癌患者，男26例，女24例，年龄39～73岁，平均年龄(58.3±6.4)岁。病灶直径0.8～3.0 cm，病灶平均直径(2.19±0.81)cm，典型病灶数为120个。有34例甲胎蛋白升高，甲胎蛋白升高>400 ng/ml 27例。所有患者均在造影超声检查1周内进行穿刺活检确诊。本研究经本院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书，研究人员通过医院研究内容培训考核合格，在双盲法下进行研究。纳入标准[4-6]：(1)均经病理检查确诊为肝硬化合并小肝癌患者；(2)排除短期内并发急慢性感染、患有严重心肺基础性疾病的患者；(3)入院近3个月内未并发急慢性感染，未使用抗血小板药物，无出血或输血史；(4)排除入院时伴有循环衰竭患者，排除具有弥漫型肝癌或已经远处转移患者；(5)既往无高血压史，无过敏史或具有过敏体质；(6)排除肝功能Child-Pugh C级患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：50例肝硬化合并小肝癌患者均先进行常规二维超声扫描，选择可同时观察多个肝内病变结节的平面，记录肝内占位性病灶的大小、数目、位置、是否连接及超声波回声影像，选择多个切面超声观察肝内占位肿瘤，详细记录后先行初步诊断。启动CnTI技术，调节超声仪器声功率输出到MI<0.05，注射造影剂时，启动内置计时器，实时观察记录初次扫描标记的重点病灶部位及周围组织造影剂灌注情况及超声波回声影像图像变化，详细完整记录各时相肝内病变结节的图像。注意肋间扫查，避开患者肋骨干扰，医嘱患者抑制呼吸强度并注意固定超声探头，以免遗漏小肝癌的实时图像。最后，快速扫描肝脏大体发现超声波呈弱回声的新病灶，这是由于造影剂已经退出。相隔15 min后可进行第二次造影观察显像不充分的区域。

1.2.2 观察指标：采用高清晰度录像带记录超声造影过程中各时相的图像。单帧静态图像采用磁光盘存储。在造影前对患者进行超声评分及造影操作扫查，造影后根据高清晰度录像带记录观察典型病灶变化时相灌注消退时间，反复观看3次以上录像带，对造影后患者进行造影评分及诊断。超声诊断评分根据肝内肿瘤的超声波回声强弱、晕、镶嵌征、大小、位置、形态结构等二维声像图及肿瘤内血供状态的彩色超声检查结果，由3名以上操作医师联合判定：(1)恶性病灶：5分；(2)恶性疑似病灶：4分；(3)良恶交界性病灶：3分；(4)良性疑似病灶：2分；(5)良性病灶：1分。造影后超声评价提高≥2分的患者即认为是超声造影提高诊断率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，定量资料由不同数据类型选取对应的t检验，定量数据以均数±标准差表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 50例肝硬化合并小肝癌患者病灶造影结果 穿刺活检后病理确诊50例肝硬化合并小肝癌患者，超声检查仅发现47例，漏诊3例，均为酒精性肝硬化，超声病灶后方回声团衰减而漏诊。超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度为94.00%(47/50)。中-低分化癌组开始增强时间明显短于透明细胞癌组，开始消退时间明显短于高分化癌组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

病理诊断病灶数开始增强时间(s)增强峰值时间(s)开始消退时间(s)中-低分化癌7814．21±5．3222．09±7．5260．12±46．16高分化癌2514．79±2．9925．11±9．27263．58±152．88b透明细胞癌1725．74±9．01a30．34±9．48134．73±67．87

注：与中-低分化癌组相比，at=7.04，bt=10.44，P<0.05。

2.2 120个小肝癌病灶增强模式比较 50例肝硬化合并小肝癌患者共120个病灶，增强模式如下，中-低分化癌组小肝癌动脉期多快速增强，即快进，当肿瘤内造影剂迅速廓清，实质期小肝癌内超声回声强度低于正常肝实质，即为快出，本组占65.83%(79/120灶)，穿刺活检经手术确诊78个为中-低分化癌病灶，其余1个为0.95 cm的透明细胞癌。高分化癌组动脉期快速增强，实质期缓慢退出，呈“快进慢出”模式，在造影剂注入14～22 s肿瘤内部回声呈结节状，团块状迅速增强，实质期肿瘤内部回声与正常肝实质等同，20个病灶在104～289 s后肿瘤内回声开始缓慢减退，其余5个病灶在391～497 s后才开始轻度减退，呈现为边界不清的结节状、团块状回声图像。透明细胞癌组呈“慢进慢出”模式，造影后22～41 s肿瘤内灌注开始轻度增强，实质期63～201 s后才开始缓慢退出，呈现为边界较不清晰的弱回声结节(见表2)。

表 2 120个小肝癌病灶增强模式比较

Tab 2 Comparison of enhanced modes in 120 small hepatocellular carcinoma lesions

病理诊断病灶数增强模式中-低分化癌78动脉期快速增强，实质期快速退出，呈“快进快出”高分化癌25动脉期快速增强，实质期缓慢退出，呈“快进慢出”透明细胞癌16动脉期缓慢增强，实质期缓慢退出，呈“慢进慢出”透明细胞癌1动脉期快速增强，实质期快速退出，呈“快进快出”

2.3 120个小肝癌病灶造影前后超声评分对比 120个小肝癌病灶造影前典型图像较少，仅57.50%(69/120)有疑似或明确恶性诊断，超声造影后评分提高≥2分的病灶为35个，占29.17%，造影后评价为5分的病灶为103个，超声造影对小肝癌诊断准确性为85.83%(103/120，见表3)。

表 3 120个小肝癌病灶造影前后超声评分对比

Tab 3 Comparison of scores in 120 small hepatocellular carcinoma lesions before and after contrast enhanced ultrasound

检测时间1分2分3分4分5分造影前011404821造影后00611103

3 讨论

肝硬化合并小肝癌的早期诊断极其重要，早期患者可以选择根治性手术切除疗法，5年生存率为83%～89%，对于中晚期只能选择微波消融术和化疗控制肝癌病程进展，5年生存率仅为15%～22%[7]。超声扫描中小肝癌典型图像表现为圆形或椭圆形的低回声结节，结节后方超声回声明显增强，可为晕征或侧后方声影，但肝硬化下的小肝癌往往图像变异，据统计约有24%的病灶呈现肿瘤内强回声结节，难以鉴别诊断，易发生误诊或漏诊[8]。

本文结果显示，超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度为94.00%(47/50)。中-低分化癌组开始增强时间明显短于透明细胞癌组，开始消退时间明显短于高分化癌组(P<0.05)。中-低分化癌组占65.83%(79/120灶)，呈“快进快出”模式，高分化癌组占20.83%(25/120)，呈“快进慢出”模式，超声造影呈“慢进慢出”模式的透明细胞癌组占13.33%(16/120)。超声造影后评分提高≥2分的病灶为35个，占29.17%，造影后评价为5分的病灶为103个，超声造影对小肝癌诊断准确性为85.83%(103/120)。结果显示，超声造影对于肝硬化合并小肝癌的灵敏度较高，对于中-低分化的恶性癌类型“快进快出”模式的敏感度较高，超声造影可显著提升对于恶性或疑似恶性的肝内占位性病变的诊断准确率。这是由于超声造影产生的二次谐波图像，对于肝实质和病灶的回声声学分辨高于单纯二维超声扫描，有利于鉴别肝硬化结节与癌变结节，且可以反复观察MI<0.05的肿瘤血管及微循环的持续实时成像，有利于定性辨别小肝癌，提高恶性病灶的诊断准确率[9-10]。其中小肝癌病灶增强模式分为3种类型，由于肝脏双重血供，正常肝实质与肿瘤分别由门静脉及肝动脉供血，故“快进快出”模式为肝癌的典型图像表现。高分化肝癌呈“快进慢出”模式，是由于肿瘤此时分化程度较高，恶性程度较低，肿瘤血管为门静脉及肝动脉双重血供，故图像上表现出慢出的特征。透明细胞癌呈“慢进慢出”模式，可能原因是该种小肿瘤分化较高，故如同高分化肝癌一样呈现慢出特点，且合并脂肪变性，血供灌注模式不同，呈现慢进的特征[11]。

综上所述，超声造影用于肝硬化患者肝内合并多种类型小肝癌的早期诊断有重要意义，造影可提高超声的诊断率，可作为辅助诊断小肝癌的影像学方法，其灵敏度与准确度均较高，安全简便，值得临床上进一步推广应用。

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(责任编辑：王全楚)

Value of contrast-enhanced ultrasonography in the early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma

ZHANG Jingfang, HAN Xiuqing, HU Haiyan, HAN Zhuanning

Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College, Xi’an 710038, China

Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasonography in the early diagnosis of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma.Methods Fifty cases of liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma in the Second Affiliated Hospital of Xi’an Medical College from Jul. 2014 to Jul. 2015 were collected. Contrast-enhanced ultrasound examination was used for liver space-occupying lesions, contrast enhancement pattern of each lesion was recorded.Benign and malignant scores of space-occupying lesions before and after contrast-enhanced ultrasound were analyzed.Results The sensitivity of contrast-enhanced ultrasonography for liver cirrhosis combined with small hepatocellular carcinoma was 94.00% (47/50). The enhancement time was significantly shorter in medium-low differentiation groupthan that in clear cell carcinoma group, regressiontime was significantly shorter in medium-low differentiation group than that in high differentiation group(P<0.05). In medium-low differentiation group, contrast-enhanced ultrasound of small hepatocellular carcinoma in the arterial phase was fastenhancement (fast forward), when the tumor contrast agent in rapid clearance, the ultrasound echo intensity of small hepatocellular carcinoma insubstantial stage was lower than normal liver parenchyma (P<0.05), which was fast out, accounted for 65.83% in the group (79/120), 78 cases were diagnosed by operation and biopsy in medium-low differentiation cancer lesions, and 1 case was 0.95 cm clear cell carcinoma.Contrast-enhanced ultrasound of arterial phase was fast enhancement in high differentiation group, contrast-enhanced ultrasound of substantial stage slowly exited, it was ‘fast in and slow out’mode, in clear cell carcinoma group, contrast-enhanced ultrasound showed ‘slow in and slow out’ mode. Typical images were less in 120 small hepatocellular carcinoma lesions before contrast-enhanced ultrasound, only 57.5% (69/120) were suspected or definite diagnosis of malignant.After contrast-enhanced ultrasound, there were 35 lesions (29.17%) when CEUS score more than or equal to 2, and 103 lesions when CEUS score equal to 5. The accuracy of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma was 85.83% (103/120).Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography is important for the early diagnosis of liver cirrhosis patients with different types of small liver cancer. The contrast can improve the diagnostic rate of ultrasound. It can be used as a diagnostic method for diagnosis of small hepatocellular carcinoma. Its sensitivity and accuracy are relatively high, safe and simple, and it is worthy of further popularization and application.

Ultrasound contrast; Liver cirrhosis; Small hepatocellular carcinoma; Early diagnosis

韩秀清，E-mail：278130110@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.08.010

R575.2；R735.7

A

1006-5709(2016)08-0877-04

2015-11-29