输尿管镜气压弹道碎石技术治疗肝内胆管结石的临床疗效分析

何峰 王燕平 邓志平 邓阳波 肖翔 黄健

输尿管镜气压弹道碎石技术治疗肝内胆管结石的临床疗效分析

何峰 王燕平 邓志平 邓阳波 肖翔 黄健

目的 探讨输尿管镜联合气压弹道碎石在治疗肝内胆管结石中的临床疗效。方法 回顾性分析96例肝内胆管结石患者的临床资料，根据手术方式的不同分为观察组（50例）和对照组（46例）。其中观察组采用输尿管镜联合气压弹道碎石，对照组采用传统的开腹取石。比较两种手术方式的手术时间、并发症以及结石残留等情况。结果 观察组净石率为92.0%，术中出血量为（58.5±25.5）mL，住院时间为（7.5±1.5）d，并发症总发生率为2.0%。而对照组净石率为74.0%，术中出血量为（144.7±30.4）mL，住院时间为（11.5±2.5）d，并发症总发生率为15.2%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 输尿管镜下气压弹道碎石是治疗肝内胆管结石一种切实有效的方法。

输尿管镜；气压弹道碎石；肝内胆管结石

肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的胆管内结石，是普外科最常见的一种结石类型。由于本病复杂多变，个体差异大，临床症状主要以发热、寒战和肝区疼痛为主要临床特征，部分患者可伴有黄疸、肝脏不对称性肿大等体征[1]。传统治疗肝内胆管结石以开腹手术为主，虽然能有效清除胆管内结石，但创伤较大，术后残石率高，且易发生感染、出血等并发症[2]。胆道镜虽然能大大减轻上述难题，但由于胆管解剖学变异较大，在检查治疗过程中也存在一定的盲区，若治疗不当仍可能需再次手术[3]。随着微创技术的发展，现代腔镜手术的应用越来越广泛[4-5]。本研究采用输尿管镜取石和气压弹道碎石治疗肝内胆管结石，效果优良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年11月～2015年8月湖南省郴州市第三人民医院普外科收治的96例肝内外胆管结石的患者的临床资料做回顾性分析。其中男44例，女52例；年龄21～52岁，平均（41.5±6.5）岁；病程1.5个月～6年，平均（2.5±1.5）年。所有患者均有反复发作的右上腹疼痛病史，大部分患者有黄疸史。入院后经B超或CT等证实单纯胆总管结石34例，胆总管合并左右肝内胆管结石41例，胆总管合并左肝内胆管结石14例，胆总管合并右肝内胆管结石7例。所有纳入对象分为观察组50例，对照组46例。观察组采用输尿管镜联合气压弹道碎石，对照组采用开腹取石手术。2组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组采用输尿管镜联合气压弹道碎石治疗，手术步骤如下：患者取平卧位，行气管插管后全身麻醉并行常规消毒铺巾。切开腹壁进入腹腔后，常规行腹腔探查，观察胆总管情况。根据结石情况切除胆囊，或切开胆总管，取尽肝外胆管结石后，从胆总管切口处置入输尿管镜，利用腔内体压弹道碎石机将结石破碎后取出，小块结石使用取石钳取出或冲洗液冲出，术后常规放置T管和引流管，必要时结合经T管胆道冲洗，并逐层缝合。对照组进行传统开腹手术，即开腹腔后解剖出扩张的胆总管后纵行切开中上段，直视下取出肝内胆管结石并内置入尿管冲洗结石。切除胆囊并内置T管引流。

1.3 观察指标 记录2组手术情况、并发症情况以及净石率。手术情况包括手术时间、术中出血量和住院时间。记录有无胆漏、出血、胆道感染、结石残留等并发症发生情况。其中净石判断标准为症状基本消失，影像学或造影检查未发现结石残留，且无复发。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件分析处理数据，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 观察组手术时间为（107.5±35.5）min，与对照组相比，差异无统计学意义。观察组术中出血量为（58.5±25.5）mL，住院时间为（7.5±1.5）d，与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组手术情况比较（x±s）

2.2 2组净石率比较 观察组中46例患者无结石残留，净石率为92.0%。对照组中34患者无结石残留，净石率为74.0%，其中5例结石残留患者需进行二期手术。2组净石率相比，差异有统计学意义（χ2=5.631，P＜0.05）。而两者二期手术率比较差异无统计学意义（χ2=3.743，P＞0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组临床疗效比较

2.3 并发症发生情况 观察组中仅1例发生胆道感染，无胆漏和出血发生，并发症总发生率为2.0%。而对照组中有2例发生胆漏，2例术后出血，3例发生胆道感染，并发症总发生率为15.2%。观察组并发症发生率明显低于对照组（χ2=3.885，P＜0.05）。

3 讨论

随着外科手术水平的进步，目前肝内胆管结石的治疗效果不断提高，尤其是随着胆道镜的广泛应用，其发病率亦有下降趋势。但由于，但胆道解剖学上的特殊性，且该病病理改变复杂，手术治疗最常见的问题是结石残留[6]。本研究在不使用胆道镜的情况下，通过与泌尿外科协作，在电视监视下经胆道输尿管镜下弹道碎石术治疗肝内胆管结石，取得了良好的效果。相比其他方法，输尿管镜下弹道碎石术有以下优点：（1）操作简单。由于结石多发生于左肝管起始部、右前、后肝管汇合处，在在电视监视下进行手术操作，因此具有良好的视野，容易探查结石的部位，减少了盲取结石时损伤胆管的风险，也不容易导致视觉疲劳。（2）结石发生后，胆管往往呈一定程度的扩张，而输尿管镜的直径仅有5mm，因此可顺利进入三级胆管。（3）体压弹道碎石能直接将结石破碎为泥沙样颗粒，从而有利于排除，降低了胆道出血的发生。（4）腔内灌注泵加压冲洗胆道可直接将结石彻底排出体外[7]。本组病例结果显示，观察组净石率为92.0%，术中出血量为（58.5±25.5）mL，住院时间为（7.5±1.5）d，并发症总发生率为2.0%。而对照组净石率为74.0%，术中出血量为（144.7±30.4）mL，住院时间为（11.5±2.5）d，并发症总发生率为15.2%。2组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组中仅1例发生胆道感染，无胆漏和出血发生。而对照组中有2例发生胆漏，2例术后出血，3例发生胆道感染。以上结果说明，与传统手术方式取石相比，输尿管镜联合气压弹道碎石术具有良好的安全性。当然，输尿管镜的操作也具有一定的局限性，比如，其柔韧度不如纤维胆道镜，若操作不当，极易导致穿孔、大出血等严重并发症的发生，因此在使用时，临床医生的经验十分重要[8]。此外，操作时由于患者在手术时体位的原因，输尿管镜在肝内胆管内转向困难，因此容易在肝门前方的肝内胆管结石内形成死角。但输尿管镜可反复应用，在治疗肝内外胆管结石方面具有明显的优势。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.012

湖南 423000 湖南省郴州市第三人民医院普外科 （何峰 王燕平 邓志平 邓阳波 肖翔 黄健）