脑梗死合并糖尿病病人发生认知障碍的影响因素分析

朱亚妮，杨玉娟，舒小珉，化　艳，常丽英

Zhu Yani,Yang Yujuan,Shu Xiaomin,et al

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

脑梗死合并糖尿病病人发生认知障碍的影响因素分析

朱亚妮，杨玉娟，舒小珉，化艳，常丽英

Zhu Yani,Yang Yujuan,Shu Xiaomin,et al

(Affiliated Dongfeng Hospital of Hubei University of Medicine,Hubei 442000 China)

摘要：[目的]探讨影响糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍的相关危险因素。[方法]对2011年1月—2014 年2月神经内科收治的450例糖尿病合并脑梗死的住院病人进行蒙特利尔认知评估,对影响糖尿病合并脑梗死病人认知功能的因素行多因素Logistic回归分析。[结果]颈动脉狭窄、中年时期患糖尿病、高脂血症、吸烟、血浆高纤维蛋白原等是糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍的危险因素。[结论]糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍是由多种危险因素综合作用导致的结果，临床医护人员应定期对病人的认知功能进行评估，及时进行干预和治疗。

关键词：脑梗死；糖尿病；认知障碍；相关因素

脑梗死是由于各种因素作用下脑内动脉发生狭窄、闭塞，脑组织出现急性血液循环障碍引起的一过性或永久性的脑功能障碍。作为老年人中常见脑血管疾病之一，多年来针对其的治疗主要集中在促进四肢功能的恢复和降低病死率上，而临床上对病人认知功能障碍的防治却缺乏重视。老年糖尿病合并脑梗死病人的病死率和病残率较高，因病人脑组织受损导致中枢神经系统功能出现障碍，极易引发认知功能障碍。因此，明确老年糖尿病合并脑梗死病人的认知功能障碍危险因素，早期积极进行干预处理，对于病人脑梗死后认知功能障碍的防治无疑具有重要意义。本研究旨在探讨影响糖尿病合并脑梗死病人认知功能障碍的相关危险因素，便于早期预防糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍，为临床治疗提供理论基础。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年1月—2014年2月收住我院神经内科的450例确诊为糖尿病合并脑梗死的住院病人，病人均符合糖尿病合并脑梗死的诊断标准。其中男232例，女218例；年龄27岁～87岁(50.6岁±10.4岁)。按纳入标准分为中年期(糖尿病发病年龄≤59岁，n=216)，老年期(糖尿病发病年龄≥60岁,n=234)。

1.2认知功能评估采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对所有病人行认知功能障碍评分，分值越高说明其认知功能越好。MoCA评估有7项测试，包括注意力、记忆力、执行力、语言功能、视空间功能、抽象思维能力、计算和定向力，总分为30分。受教育年限小于12年的病人，总分若小于25分，则认为其存在认知功能障碍；受教育年限大于12年的病人，当总分小于26分，则认为其存在认知功能障碍。

1.3影响因素筛选采集450例糖尿病合并脑梗死病人入院时的信息，包括病人的性别、文化教育水平、糖尿病发病年龄、是否吸烟、血浆纤维蛋白原、血浆C反应蛋白(CRP)、血脂、颈动脉狭窄情况，采取现场面对面问卷调查方式一次性完成所有量表评分，调查过程由病人及其家属共同参与，采集信息工作均由神经内科医师完成。所有检查信息的获得均经病人及其家属知情同意。

1.4评定标准按照MoCA评估后病人的得分值，将未出现认知功能障碍的297例病人作为对照组，出现认知功能障碍的153例病人作为观察组。吸烟的标准定义为吸烟量每天≥10支，持续1年以上；糖尿病病人均符合以下标准：餐后血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量实验2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L；血脂异常的诊断标准按《2007年中国成人血脂异常防治指南》；高纤维蛋白原(Fib)血症定义为血浆Fib浓度>4 g/L；CRP升高定义为血浆CRP>10 mg/L；颈动脉狭窄定义为颈部CT血管造影检查显示颈动脉狭窄≥30%者。1.5统计学方法采用SPSS 16.0统计软件，对糖尿病合并脑梗死病人认知功能障碍的影响因素行Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病人认知功能障碍的单因素分析(见表1)

2.2Logistics回归分析结果糖尿病合并脑梗死病人认知功能障碍的危险因素有中年时期患糖尿病、血浆高纤维蛋白原、高脂血症、吸烟和颈动脉狭窄。见表2。

表2　影响糖尿病合并脑梗死病人认知功能障碍相关因素的Logistics回归分析

3讨论

3.1中年时期患糖尿病是脑梗死病人出现认知功能障碍的危险因素糖尿病病人出现认知功能障碍的本质是脑神经元受损、缺失以及功能下调[1]。其发生的具体机制可能有:①血浆中血糖浓度过高，会干扰星形胶质细胞间的缝隙连接，致使生物信号分子转运和物质代谢发生障碍，病人认知功能下降；②长期慢性高血糖可使晚期糖基化终末产物(AGEs)产生增加，致使活性氧生成增多，炎性反应增加，导致神经元细胞受损；③糖尿病病人血浆黏度增加，导致病人信息处理速度和思维灵活性等认知功能下降[2]；④糖尿病病人脑源性神经营养因子、脑内神经生长因子表达水平降低，限制了神经细胞抗氧化应激、抗缺血的能力，最终导致中枢神经系统发生退行性改变；⑤胰岛素作为一种对学习记忆有重要作用的神经营养因子，当机体存在胰岛素抵抗或缺乏时，病人前额叶皮层和双边海马旁区域之间的联系程度降低，执行能力减弱；病人脑内海马体积亦变小，导致病人注意力减弱[3-4]；⑥胰岛素信号转导途径发生障碍，胰岛素合成障碍时，β-淀粉样前体蛋白大量转化为成熟的β-淀粉样蛋白，使得Tau 蛋白的磷酸化作用大为增强，最终引起阿尔茨海默病样病理变化[5-6]；⑦2 型糖尿病病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，引起血液中皮质醇表达水平升高，诱导机体产生活性氧簇，致使神经细胞凋亡和大脑海马结构氧化受损，导致神经退行性改变[7]。

3.2吸烟是糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍的危险因素曹崇玉[8]报道，与不吸烟老年人相比，吸烟的老年人出现认知功能障碍的危险性增加。同过去吸烟者和不吸烟者相比，现在吸烟者出现认知功能障碍最明显，说明病人吸烟状态的不同导致老年病人认知功能障碍存在明显的差异。其发生机制可能是尼古丁特异性地与全身各处的胆碱能受体结合，刺激多种神经递质释放，尤其是儿茶酚胺和血清素的释放。

3.3高脂血症是糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍的危险因素目前普遍认为,认知功能障碍的病理生理基础为脑白质受损、能量代谢障碍以及胆碱能受体缺乏。血脂异常影响认知功能的机制可能是血脂水平的异常升高引起脑动脉内皮细胞受损，加速了动脉粥样硬化的进程，致使脑代谢功能紊乱，导致病人出现认知功能障碍[9-10]。

3.4糖尿病合并脑梗死病人出现认知功能障碍与高Fib血症相关Fib是在肝脏合成后释放入血的一种糖蛋白，其在凝血酶作用下转变为纤维蛋白单体，纤维蛋白单体相互交联形成纤维蛋白网。张敏等[11]报道，发生动脉粥样硬化斑块的独立危险因素包括高Fib血症。纤维蛋白可直接破坏血管内皮细胞，并吸附在红细胞表面，此外纤维蛋白原亦可与血小板膜上的受体结合引发血小板聚集，促进血栓的形成。当血浆Fib水平升高时，血液处于一种高凝状态，加速了动脉粥样硬化的发展进程[12]。一旦脑血管粥样硬化，脑血管变细，脑组织血供不足发生脑萎缩，最终导致病人智力减退甚至痴呆[13-14]。与此同时，脑梗死区的血液黏度随血液中Fib水平的升高而增加，在这种情况下更不利于脑梗死区的血氧供给，致使脑梗死病人认知功能发生障碍的可能性大为增加。

3.5颈动脉狭窄是糖尿病合并脑梗死病人出现认知功能障碍的危险因素曹传伟等[15]报道，颈动脉狭窄病人的记忆力和注意力均下降。颈动脉狭窄引起病人出现认知功能障碍的机制一方面可能是脑血流长期处于低灌注状态;另一方面，当颈动脉斑块脱落可形成多个微栓子，引起脑内出现多发微小梗死灶，微栓子导致的无症状性损伤经过累积，最终可导致病人发生痴呆。

4小结

糖尿病合并脑梗死病人发生认知功能障碍是由多种危险因素综合作用导致的结果。在病人病情演变过程中，不同的危险因素所起到的作用也不一致。预测疾病的进展采用单因素评价存在缺陷，综合因素评估具有重要意义。因此,在临床上应注意关注病人病史中各方面情况(包括中年时期患糖尿病、颈动脉狭窄、吸烟、血浆Fib、高脂血症等)，定期对病人的认知功能进行评价，及时进行干预和治疗，这对于指导临床糖尿病合并脑梗死病人认知功能障碍的防治具有重要的意义。

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(本文编辑张建华)

Analysis of influencing factors of cognitive impairment in cerebral infarction patients complicated with diabetes mellitus

基金项目湖北省卫生厅2007—2008年度科研基金项目，编号：JX3B51。

作者简介朱亚妮，主管护师，本科，单位：442000，湖北医药学院附属东风医院；杨玉娟(通讯作者)、舒小珉、化艳、常丽英单位：442000，湖北医药学院附属东风医院。

中图分类号：R473.74

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.17.040

文章编号：1009-6493(2016)06B-2163-03

(收稿日期：2015-11-27；修回日期：2016-05-16)