关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连的疗效分析

商培洋 车凌宾 赵晨 叶庭均 庄澄宇 王蕾

·论著·

关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连的疗效分析

商培洋1车凌宾2赵晨3叶庭均3庄澄宇3王蕾3

目的 探讨并分析关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤合并肩关节黏连的治疗效果。方法 回顾性分析2010年3月至2013年4月上海交通大学医学院附属瑞金医院采用肩关节镜下双排缝合桥技术治疗的肩袖全层损伤患者70例，根据患者术前肩关节被动活动度分为黏连组和非黏连组，其中黏连组23例，非黏连组47例。黏连组患者先在麻醉下行肩关节手法松解，然后在关节镜下同期行肩关节黏连松解和肩袖修补；非黏连组患者直接于关节镜下行肩袖修补。术前及末次随访时对两组患者均采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评估，运用美国肩肘外科协会评分(American shoulder and elbow surgeons＇form, ASES)、Constant-Murley肩关节评分(constant-murley score，CMS)、洛杉矶加利福尼亚大学评分(university of California at Los Angeles score,UCLA)及肩关节简明评分(simple shoulder test,SST)评定患侧肩关节功能恢复情况，并对两组患者术后疗效等进行比较分析。结果 70例患者均获得随访，随访时间15～46个月，平均24.6个月。末次随访时，黏连组和非黏连组患者VAS评分由术前的(7.26±1.48)分和(6.15±2.14)分改善至(0.70±0.97)分和(0.81±0.82)分，ASES评分由术前的(27.70±10.04)分和(47.98±17.58)分增加至(92.65±7.54)分和(91.92±5.67)分，CMS评分由术前的(36.83±6.42)分和(61.62±12.08)分增加至(91.30±10.82)分和(92.28±7.61)分，UCLA评分由术前的(10.78±2.92)分和(16.87±3.90)分增加至(33.09±3.00)分和(33.32±1.91)分，SST评分由术前的(3.61±1.08)分和(5.89±1.46)分增加至(9.35±1.19)分和(9.53±1.06)分。同一组内术前与末次随访时比较差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者末次随访时的疗效比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结合患者满意度，按UCLA评分评定疗效：黏连组，优14例、良7例、可2例，优良率91.3%；非黏连组，优25例、良20例、可2例，优良率95.7%。所有患者无术中和术后并发症。结论 关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连可获得较满意的疗效，优良率可达90%以上。黏连组和非黏连组在疗效方面比较差异无统计学意义。

关节镜；肩袖；肩袖全层损伤；肩关节黏连；缝合桥技术

肩袖损伤时相应的肌肉机械性能减弱，使得患肩的主动活动度(activerangeofmotion，AROM)降低。同时，患肩常伴发严重的持续性疼痛、关节囊逐渐挛缩，进而影响到患肩被动活动度(passiverangeofmotion，PROM)。因而肩袖损伤时常会伴发肩关节黏连。

目前，临床上肩袖损伤合并肩关节黏连的病例并不少见，但其发病率、疾病严重程度的评估、治疗时机的选择及术后疗效的预测较难把握，相关文献报道较少，治疗方法缺乏系统、深入研究,尚存在较大的争议[1]。随着关节镜手术的成熟和手术方法的改进，Oh等[2]主张采用镜下同期修复，即关节镜下松解关节囊，治疗肩关节黏连的同时修复肩袖损伤，可获得较好的治疗效果。Tauro[3]首次报道了关节镜下采用不松解关节囊而直接行肩袖修补的手术方法，治疗肩袖损伤合并肩关节黏连的疗效，并指出肩袖损伤合并较严重肩关节黏连的患者只在肩关节镜下单纯进行肩袖修补的治疗效果欠佳，建议将关节囊松解和肩袖修补同期进行。本文回顾性对比分析2010年3月至2013年4月上海交通大学医学院附属瑞金医院采用肩关节镜下缝合桥技术同期治疗肩袖全层损伤伴/不伴肩关节黏连患者的临床疗效，现报道如下。

资 料 与 方 法

一、一般资料

本研究回顾性分析2010年3月至2013年4月经肩关节镜下缝合桥技术治疗的肩袖全层损伤患者70例，其中男20例，女50例；年龄36～84岁，平均63.7岁；身体质量指数15.2～31.5kg/m2，平均23.8kg/m2；左肩19例，右肩51例，累及优势手52例(左4例，右48例)；病程0.5～72.0个月，平均10.4个月。患肩外伤史19例，特殊工种史14例。所有患者术前均表现为患侧肩部不同程度的疼痛，其中夜间疼痛61例，糖尿病12例，吸烟史8例。关节镜下进一步评估肩袖损伤程度，应用带刻度的探钩测量肩袖损伤前、后径大小，根据DeOrio和Cofield的分类标准，将肩袖损伤分为小、中、大撕裂[4]。肩袖小撕裂18例、中撕裂43例、大撕裂9例。依据患者术前患侧肩关节PROM将肩关节黏连的标准定义为：前屈上举<120°和(或)中立位体侧外旋<40°[5]。根据定义将70例患者分为，黏连组(23例)和非黏连组(47例)。两组患者术前一般资料、肩袖损伤大小及随访时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

二、纳入及排除标准

纳入标准：(1)单纯冈上肌肌键全层损伤；(2)关节镜下肩袖修补时皆采用缝合桥技术。

排除标准：(1)肩袖全层损伤合并肱骨近端骨折；(2)既往肩关节手术史；(3)肩袖部分损伤和巨大面积肩袖全层损伤；(4)明显的盂肱关节骨关节炎；(5)肩关节不稳定病史；(6)合并肌肉神经损伤；(7)合并肩胛下肌和(或)冈下肌损伤。

三、手术方法

所有入选患者均在术前行患侧肩关节正位、冈上肌出口位X线片及肩袖MRI检查。根据术前MRI影像学检查，结合术中关节镜下所见，明确诊断为肩袖全层损伤。所有手术均由同一组医师完成，麻醉方式选用全身麻醉。黏连组患者常规行手法松解，患者取平卧位，术者双手握住患侧上肢缓慢行前屈上举松解下方关节囊，随着下方关节囊的松解常可闻及捻发音，此后可轻易获得较满意的前屈上举活动度。然后进行体侧外旋、上臂外展90°位外旋及上臂外展90°位内旋松解前方关节囊，最后做内收动作松解后方关节囊。整个手法松解过程中动作需轻柔，如果在持续用力下松解关节囊仍无捻发音出现，要及时终止，避免造成医源性损伤。

手法松解后的黏连组患者和非黏连组患者均取健侧卧位，躯体后倾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4kg砝码牵引患肢。术前于体表标记肩关节骨性轮廓及手术入路的位置。首先，建立标准的后方入路，以肩峰后外侧角为标志向下方、向内侧1.5～2cm处，用11号刀片切开皮肤，经该皮肤切口将插入钝性管芯的肩关节镜套管进至盂肱关节内，拔出钝性管芯更换斜面为30°的关节镜(美国，Stryker公司)。由后方入路依次检查评估肱二头肌长头肌腱、上盂唇、喙肱韧带、上盂肱韧带、前上盂唇、前下盂唇、肩袖止点、肱骨头以及后方盂唇等盂肱关节结构。然后，在可视下做标准的前方入路，用脊髓穿刺针通过肩袖间隙放置于喙突内侧，拔出脊髓穿刺针，用11号刀片切开皮肤5～6mm，插入钝性管芯扩孔口后置入关节镜进一步探查后方盂唇及后方肩袖等盂肱关节结构。后方入路可视下，经前方入路处理肩袖撕裂的边缘，清理增生的滑膜，松解前方关节囊。前方入路可视下，经后方入路松解后方关节囊及下方关节囊。再将肩关节镜由后方入路进入肩峰下间隙，而后在肩峰远端1cm和3cm处分别建立上外侧入路和标准外侧入路。经上述两外侧入路行肩峰下减压，主要包括喙肩韧带松解以及必要时肩峰成形。镜下明确肩袖损伤程度，用带刻度的探钩测量肩袖损伤前、后径大小，然后用持物钳抓住并牵拉肩袖撕裂边缘，探查、评估肩袖残端的质地及活动度，若肩袖残端存在黏连，采用前方间断滑动、后方间断滑动和下方关节囊松解等手术技巧减少肩袖修复时的张力。待肩袖残端获取足以完全覆盖肌腱止点的活动度后，去除肌腱止点处软组织并打毛皮质骨刺激愈合。采用缝合桥技术修复肩袖时，内排锚钉(Smith&Nephew公司5.0mm锚钉或Arthrex公司4.5mm锚钉)应尽可能的放置在内侧临近肱骨头的关节面，依据不同损伤类型放置1～3枚内排锚钉，借助缝合枪行褥式缝合后打结，将已打结各线尾端穿过1～2枚外排锚钉(Arthrex公司Pushlock3.5mm或Depuy公司Versalok)，并将其固定于肩袖止点的外侧边缘并最大程度地增加肌腱与止点的接触(图1)。探查修补后的肩袖组织与大结节紧密结合后，关节腔内注射20mg透明质玻璃酸钠和1ml复方倍他米松注射液各2支，其中非黏连组患者仅注入20mg透明质玻璃酸钠2支，关闭手术创口。

四、术后处理

术后患肩采用肩关节支具外展30°固定，悬吊4～6周。术后当天即可行患侧腕关节、肘关节以及手部的活动训练，术后第2天开始钟摆样活动及限制在90°以内的前屈、外展被动活动。术后第2周进行门诊复诊并接受相应的康复训练指导，术后第6周开始部分主动活动，术后第8周开始完全主动活动，术后第12周以后开始逐步抗阻力练习。术后第6个月开始进行体力劳动或重复性活动。此外，康复训练的进度和强度依据患者肩袖损伤的面积和修复的张力而定。

图1 关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连手术方法。图A术前MRI检查诊断肩袖全层损伤；图B经前方入路于关节腔内见肩袖全层撕裂；图C经后方入路于肩峰下见肩袖全层撕裂；图D经后方入路肩峰下见肩袖全层撕裂并处理肌腱止点处软组织；图E植入内排锚钉；图F植入外排锚钉；图G经外侧入路于肩峰下见2枚外排锚钉植入完成后冈上肌肌腱残端与大结节紧密结合

五、疗效评价

术后第3、6、12、24个月及本研究随访点门诊定期随访。所有患者在术前及末次随访时对患肩采用视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)进行疼痛评估，运用美国肩肘外科协会评分(Americanshoulderandelbowsurgeons＇form,ASES)、Constant-Murley肩关节评分(constant-murleyscore，CMS)、洛杉矶加利福尼亚大学评分(universityofCaliforniaatLosAngelesscore,UCLA)及肩关节简明评分(simpleshouldertest,SST)评定患侧肩关节功能恢复情况。末次随访时结合术后患者满意度，按UCLA评分标准评估临床疗效：34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差[6]。

六、统计学分析

结 果

黏连组23例患者术后获17～46个月随访，非黏连组47例患者术后获15～45个月随访，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者术前VAS评分、ASES评分、CMS评分、UCLA评分、SST评分黏连组和非黏连组两组比较差异具有统计学意义(P均<0.05，表1)。末次随访时，黏连组和非黏连组两组比较差异无统计学意义(P均>0.05，表1)，而同一组内末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。据CMS评分评估两组患者患侧肩关节活动度：同一组内末次随访时肩关节活动度较术前均有大幅度提升，差异均具有统计学意义(P<0.05，图2)，术后症状较术前明显改善；两组患者末次随访时肩关节活动度差异无统计学意义(P>0.05，图2)。所有患者均无术中和术后并发症，无血管、神经损伤及感染。末次随访时，结合患者满意度，按UCLA评分评定疗效：黏连组，优14例、良7例、可2例，优良率91.3%；非黏连组，优25例、良20例、可2例，优良率95.7%，两组患者的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 黏连组与非黏连组患者术前与末次随访时患侧肩关节VAS、ASES、CMS、UCLA、SST评分比较±s，分)

注：VAS为视觉模拟评分；ASES为美国肩肘外科协会评分；CMS为 Constant-Murley肩关节评分；UCLA为洛杉矶加利福尼亚大学评分；SST为肩关节简明评分

注：*P<0.05，ROM为关节活动度图2 黏连组与非黏连组患者术前与术后末次随访时患侧肩关节活动度比较

讨 论

临床上肩袖损伤伴发肩关节黏连的情况并不罕见，大部分肩袖损伤的患者常伴有不同程度的肩关节黏连，这一点已经被大多数肩关节外科医师所认可[3]。例如，在一些肩袖全层损伤的患者中，患肩常出现严重的疼痛，同时随着关节囊的挛缩，患者表现为前屈上举、外展、体侧外旋、后伸内旋等活动受限。

肩袖损伤伴发肩关节黏连可能与糖尿病、关节囊挛缩、肩袖组织自身萎缩、滑囊炎等因素有关。Bunker等[7]报道患者自身糖尿病情况与肩关节黏连具有较高的相关性。糖尿病患者肩关节黏连的发生率为10%～20%，其中胰岛素依赖性糖尿病患者肩关节黏连的发生率增至36%，且77%的患者累及双侧肩关节[8-9]，而在一般人群中肩关节黏连的发生率为3%。本研究中所纳入的70例患者均明确诊断为肩袖全层损伤，12例患者有糖尿病病史，其中黏连组3例，非黏连组9例。糖尿病患者中肩关节黏连的发生率为25%。Tauro[3]指出，关节囊挛缩、肩袖组织自身萎缩以及滑囊炎症也是肩袖损伤伴发肩关节黏连的原因之一。此外，损伤的肩袖组织自身引起的炎症也可能是肩关节黏连的诱发因素，另有文献报道[10]肩关节外伤史与肩关节黏连具有较高的相关性。本研究纳入的患者中，肩部外伤史患者19例(黏连组7例，非黏连组12例)，外伤后伴发肩关节黏连的几率为36.8%。

目前，在肩袖损伤合并肩关节黏连的治疗方面尚存在争议，部分学者[11]建议分期进行处理：优先考虑保守治疗，一定程度上恢复患者肩关节活动度后再通过手术治疗修复损伤的肩袖组织。然而，另有文献[12]报道了肩袖损伤的进程并认为：在确诊肩袖损伤后，即便患者症状缓解或是消失都应及时行肩袖修补手术，延迟修复可能导致肩袖损伤面积扩大、脂肪浸润、肌腱断端回缩等一系列不可逆病变的出现[13-14]。实际上，由于患肩部位持续性疼痛或者肩峰撞击征以及严重的肩关节囊炎症等因素的存在，单纯依靠保守治疗纠正肩关节黏连的难度较大[15-16]，若方法不当，还可能会造成额外的损伤，如：肩袖破裂面积增大、关节盂唇撕裂等[17]。相关文献[18]报道，由于肩袖修补手术被视为一种肩关节紧缩的操作，即使患者通过术前康复训练获得了较为满意的活动度，Ⅱ期行关节镜下肩袖修补术后仍然较容易再发肩关节黏连。此外，关节镜下手术时若只单纯修复损伤的肩袖组织而不处理肩关节黏连，则在肩袖愈合过程中会加速肩关节黏连的演变，以至于肩袖修补术后并发更为严重的肩关节黏连，必要时可能需要二次手术来进一步处理肩关节黏连。虽然在肩袖损伤合并肩关节黏连的治疗方法上仍未达成共识[19]，但Hsu等[20]报道采用麻醉下手法松解结合术中同期松解关节囊和修复肩袖损伤可取得较理想的疗效，同时还能够避免因二次手术所带来的额外损伤[21]。本研究中纳入的70例肩袖全层损伤的患者，按照患者术前肩关节PROM分为黏连组和非黏连组。其中黏连组患者先在麻醉下行手法松解，然后在关节镜下同期行肩关节黏连松解和肩袖修补；非黏连组患者在麻醉后直接行关节镜下肩袖修补术。末次随访时结合患者满意度，按UCLA评分评定疗效，优良率达90%以上，两组患者疗效比较差异无统计学意义。

肩袖损伤的手术方法可采用小切口切开修复或关节镜下修复，缝合方法主要包括：单排缝合、双排缝合、缝合桥技术。关节镜下修复肩袖全层损伤亦可采用上述3种缝合方法。相关实验室研究[22-23]证明，采用缝合桥技术行肩袖修补有利于肌腱的愈合以及肌力的恢复。Gartsman等[24]论证了缝合桥技术与单排缝合相比，前者具有较高的愈合率。Bales等[25]认为，缝合桥技术比双排缝合更能增加“足印区”腱-骨之间的接触面积。本研究所纳入的70例患者皆采用关节镜下缝合桥技术修复肩袖全层损伤。

尽管肩袖修补手术日益成熟，手术方法逐步改进，然而肩关节黏连仍然是肩袖修补术后最常见的并发症[26-27]。Warner等[28]曾基于若干肩袖修补的病例研究后提出该并发症的发生率为4%，另有文献报道为2.7%～15%[29]。本研究中所纳入的患者均采用缝合桥技术修复肩袖并在患者术后定期门诊随访时指导其进行相应的肩关节康复训练。末次随访时无一例患者出现肩关节黏连的并发症，这可能得益于患者术后进行了较为系统的康复训练。早期[30]肩袖修补术后为防止肩袖再撕裂的发生，需保持患肩制动、避免患肢早期活动，但由于这种方法使得术后并发肩关节黏连的几率增加，现多建议患者进行早期被动活动[31]，可在一定程度上降低肩关节黏连的发生率。因此，关节镜下肩袖修补术后指导患者进行合理、适度的康复训练显得尤为重要，可有效避免肩关节黏连的发生。

本研究尚存在以下不足：(1)虽然两组患者的一般资料差异均无统计学意义，但不能排除其他混杂因素可能对试验结果造成的影响，故本研究属于非随机对照的临床试验。(2)肩关节黏连的区分尚无统一的标准，定义标准的不同可能会影响试验的统计结果。本研究中黏连组患者肩关节活动受限情况不全相同，有些患者仅表现为一个方向活动受限或两个方向活动受限，还有些患者表现为各个方向活动同时受限，但是只要满足本研究定义标准者均归为黏连组。(3)本研究将巨大面积肩袖全层损伤的患者排除在外，故试验数据及统计结果不适用于此类患者。(4)尚缺乏肩袖修补术后愈合情况的影像学分析。

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(本文编辑：胡桂英)

商培洋,车凌宾,赵晨，等.关节镜下缝合桥技术同期修复肩袖全层损伤伴肩关节黏连的疗效分析[J/CD]. 中华肩肘外科电子杂志,2016,4(2):69-75.

Clinicaloutcomesofthesamestagearthroscopicrepairusingasuture-bridgetechniqueforfull-thicknessrotatorcufftearswithshoulderstiffness

ShangPeiyang1,CheLingbin2,ZhaoChen3,YeTingjun3,ZhuangChengyu3,WangLei3.

1DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiPutuoDistrictCentralHospital,Shanghai200062,China；2DepartmentofOrthopaedics,TaizhouCentralHospital,Taizhou318000,China；3DepartmentofOrthopaedics,ShanghaiRuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:WangLei,Email:ray_wangs@hotmail.com

Background To explore and analyze the clinical results of arthroscopic rotator cuff repair using a suture-bridge technique for full-thickness rotator cuff tears with shoulder stiffness in the same stage.Methods From March 2010 to April 2013,the data of 70 patients of full-thickness rotator cuff tears were retrospectively analyzed, who were treated by arthroscopic repair using a double-row suture-bridge technique. According to the preoperative shoulder passive range of motion, they were divided into 2 groups: stiffness group (Group A) and non-stiffness group (Group B). There were 23 patients in Group A and 47 patients in Group B. In Group A, they

manipulation under anesthesia, and then 1-stage arthroscopic adhesion release and rotator cuff repair were performed. Arthroscopic repair rotator cuff repair were done in Group B. Before operation and at the last follow-up, the visual analogue scale (VAS) was used to assess the pain, American shoulder and elbow surgeons scores (ASES), Constant-murley score (CMS), University of California at Los Angeles scores (UCLA) and Simple shoulder test (SST) were used to evaluate and analyze the overall outcomes, the results between patients with and without shoulder stiffness.Results All the 70 patients got followed up with an average of 24.6 months (range, 15-46 months). The VAS was respectively improved from 7.26±1.48 in Group A and 6.15±2.14 in Group B before operation to 0.70±0.97 in Group A and 0.81±0.82 in Group B at the latest follow up;ASES increased from 27.70±10.04 in Group A and 47.98±17.58 in Group B preoperatively to 92.65±7.54 and 91.92±5.67 respectively at the latest follow up; CMS increased from 36.83±6.42 in Group A and 61.62±12.08 in Group B preoperatively to 91.30±10.82 and 92.28±7.61 respectively at the last follow-up; UCLA improved from 10.78±2.92 in Group A and 16.87±3.90 in Group B preoperatively to 33.09±3.00 and 33.92±1.91 respectively at the latest follow up; SST increased from 3.61±1.08 in Group A and 5.89±1.46 in Group B preoperatively to 9.35±1.19 and 9.53±1.06 respectively at the last follow-up. There were significant differences between pre-operation and the last follow-up within the same group (P<0.05),butnosignificantdifferencesbetweengroupsatthelatestfollowup(P>0.05).Duetothepatients′satisfactionandtheUCLAgradingevaluationofcurativeeffect, 14caseswereexcellent,goodin7andfairin2,theexcellentandgoodratewas91.3%inGroupA;excellentin25,goodin20andfairin2,thefineratewas95.7%inGroupB.Nopatientshadcomplications.Theresultsofthestiffnessgroupinthisstudywerestatisticallythesameasthoseinthenon-stiffnessgroup.ConclusionsArthroscopicrotatorcuffrepairusingasuture-bridgetechniqueforfull-thicknessrotatorcufftearswithshoulderstiffnessachievedsatisfactoryresultsinselectedpatients,theexcellentandgoodrateismorethan90%.Theclinicaloutcomesofthestiffnessgroupinthisstudywerestatisticallythesameasthoseinthenon-stiffnessgroup.

Arthroscopy;Rotatorcuff;Full-thicknessrotatorcufftear;Shoulderstiffness;Suture-bridgetechnique

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.002

上海市卫生和计划生育委员会重点项目(2014426)

200062上海市普陀区中心医院骨科1；318000台州市中心医院骨科2；200025上海交通大学医学院

附属瑞金医院骨科3

王蕾，Email：ray_wangs@hotmail.com

2015-12-07)