不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在无痛胃肠镜诊疗中的应用

刘伟伟，夏瑞，陈万静，吴芳，尹泓

长江大学第一临床医学院　荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000



不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在无痛胃肠镜诊疗中的应用

刘伟伟，夏瑞，陈万静，吴芳，尹泓

长江大学第一临床医学院荆州市第一人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000

[摘要]目的：比较不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液用于门诊无痛胃肠镜诊疗的优缺点，探讨两者最佳比例。方法：选择门诊无痛胃肠镜诊疗的患者300例，随机分为A、B、C 3组，每组各100例。A组为丙泊酚和依托咪酯以10mg∶1mg的比例混合液，B组为丙泊酚和依托咪酯10mg∶2mg比例混合液，C组为丙泊酚和依托咪酯10mg∶4mg比例混合液。各组用药前均缓慢注射芬太尼0.05mg，然后缓慢注射混合液直至患者睫毛反射消失并开始胃肠镜操作。记录各组操作前、操作中、操作后的MAP、HR、SPO2值；各组患者给药剂量、诊疗操作时间、唤醒时间、胃镜室停留时间；患者注射痛、肌颤、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的发生率。结果：3组患者在循环方面，包括MAP、HR在各时间段的差异无统计学意义(P>0.05)；A组的唤醒时间明显短于B、C两组；在不良反应方面，A组总的发生率明显高于其他两组，尤其是注射痛和呼吸抑制的发生率，而C组肌颤的发生率明显高于其他两组，其他不良反应发生率的比较无统计学差异。结论：丙泊酚与依托咪酯以10mg∶2mg比例混合液用于门诊胃肠镜的麻醉，对呼吸、循环抑制作用小，且术后恶心呕吐、肌颤等各种不良反应发生率低，能更好的满足患者对麻醉安全、无痛、舒适的要求，值得临床推广。

[关键词]丙泊酚；依托咪酯；混合液；胃肠镜

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，以人为本舒适化医疗技术广泛开展，越来越多的患者选择无痛内镜诊疗，其安全舒适化麻醉为患者带来福音。丙泊酚和依托咪酯作为门诊无痛内窥麻醉的常规用药已得到了广泛认可，丙泊酚具有起效快、作用时间短、抗恶心呕吐的优点，但它对呼吸循环抑制作用明显，且常常有注射痛。而依托咪酯虽然具有对循环和呼吸功能抑制轻的优点，但它具有肌颤和术后恶心呕吐的副作用，在一定程度上给患者增加风险和不适。目前很多实验研究证实将丙泊酚和依托咪酯注射液混合可安全的应用于门诊无痛胃肠镜诊疗，并可明显减少两种药物单独应用时的不良反应。但具体以何种比例混合可以将两种药物的优点发挥到最大并避免两者的缺点，临床上尚未见报道。本临床研究对其不同比例的麻醉效果、对循环和呼吸的影响及恶心呕吐、肌颤等其他不良反应这三个方面进行综合比较，找出最佳比例配方，为患者提供更加安全舒适的麻醉，为门诊无痛内镜诊疗提供安全合理的麻醉方案。

1对象与方法

1.1对象

通过医院伦理委员会批准，选择2015年1至2月，拟在我院行无痛胃肠镜诊疗的患者300例，其中男性152例，女性148例。患者随机分成A、B、C 3组，每组100例。3组患者年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患者检查前均签署麻醉知情同意书。

表1　3组一般情况比较

1)入选标准在门诊拟行无痛胃肠镜诊疗的患者， ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。

2)排除标准患者有心脑血管疾病；肝肾功能异常；有神经肌肉系统疾病；对脂肪乳剂或大豆油过敏等情况。

1.2麻醉方法

所有患者检查前禁食8h，禁饮4h。入室前15min口服达克罗宁胶浆(10ml)。入室后，开放静脉通道，缓慢输入 0.9%氯化钠溶液维持静脉通道，连接监测仪持续监测无创血压、 心电图、 脉搏血氧饱和度，吸入氧气(2～3L/min)后静脉内缓慢注射芬太尼50μg，3min后缓慢注射丙泊酚(阿斯利康)、依托咪酯(乳剂，江苏恩华)混合液，直至患者睫毛反射消失，停止注药并开始检查操作。本研究采用随机双盲对照研究，三组药物配制由专人进行，A组抽取 10mg∶1mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚20ml+依托咪酯10ml)；B组抽取 10mg∶2mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚15ml+依托咪酯15ml)，C组抽取10mg∶4mg的丙泊酚依托咪酯混合液30ml(即丙泊酚10ml+依托咪酯20ml)。由另外一名不知其配方的高年资麻醉医师负责具体麻醉实施。整个操作过程中若出现呼吸抑制(即SPO2<90%)时进行面罩密闭给氧，托下颌，加压辅助呼吸；若发生MAP<70mmHg 时或低于基础值的20%时静脉注射麻黄素10mg；HR<50次/分时静脉注射阿托品0.3mg予以纠正。

1.3观察指标

①检查前、检查中、检查后的MAP、HR及SPO2。②给药剂量、操作时间、唤醒时间、恢复室观察时间。③不良反应包括注射痛、肌颤、呼吸抑制，检查中的体动、嗝逆，检查后的头晕、恶心呕吐的发生率。

1.4统计学分析

2结果

2.1血流动力学比较

3组患者的MAP、HR值在检查前、检查中、检查后3个时段都保持平稳，且3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组血流动力学变化的比较

2.2临床麻醉效果的观察比较

对3组患者给药剂量、操作时间、唤醒时间、恢复室观察时间的比较分析，在给药剂量、操作时间、恢复室观察时间的差异无统计学意义(P>0.05)，但C组的唤醒时间明显大于其他两组，其差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　3组给药剂量、操作、唤醒及停留时间的比较

2.3不良反应发生率的比较

A组总的不良反应发生率最高(38%)，明显高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。不良反应中，患者头晕、呛咳、恶心呕吐、嗝逆在各组的发生率无明显差异(P>0.05)。而在A组，呼吸抑制和注射痛的发生率明显高于其他两组(P<0.05)，C组肌颤的发生率明显高于其他两组(P<0.05)。

表4　不良反应发生例数的比较

3讨论

门诊无痛胃肠镜的诊疗麻醉，应选择起效迅速、作用时间短、苏醒完全、对循环呼吸抑制小、不良反应发生率低的麻醉药物。目前门诊无痛胃肠镜的诊疗常选用丙泊酚和(或)依托咪酯，丙泊酚不仅具有起效迅速、作用时间短、苏醒完全，而且还有抗恶心呕吐的特点，但它却有明显的呼吸循环抑制和注射痛[1]。而依托咪酯虽然对呼吸循环抑制很轻，但易出现肌颤和恶心呕吐。同时，有研究证实丙泊酚和依托咪酯的混合液能安全用于麻醉，其配伍具有一定的稳定性[2]。也有大量的实验证实，将丙泊酚和依托咪酯混合用于门诊麻醉，既能维持患者呼吸循环系统的稳定，又能减少注射痛、肌颤、恶心呕吐等不良反应的发生率[3]。

研究已证实两者的混合液性能稳定，将其联合应用能充分发挥扬长避短的作用，但以何种比例配伍，没有相关的报道。本实验采用随机双盲对照研究将丙泊酚和依托咪酯分别以10mg∶1mg、10mg∶2mg、10mg∶4mg 3种不同的比例混合，观察到3组患者血流动力学较稳定，3组间比较差异无统计学意义。原因是丙泊酚对心血管系统明显的抑制作用，主要是由于外周血管扩张与直接心脏抑制的双重作用，且呈剂量依赖性[4，5]。丙泊酚和依托咪酯混合注射用于麻醉，既能达到胃肠镜诊疗的麻醉效果，又相对的减少了丙泊酚的使用剂量，所以3组患者的MAP、HR在操作前、操作中、操作后都没有较大的波动。这种优势在老年患者和(或)高血压患者的麻醉中更能体现出来[6，7]，此配方尤其适用于高龄危重病人。

本研究结果显示，3组患者使用其混合液的药物剂量(mL)、其起效时间、操作时间和观察时间，3组比较差异无统计学意义，这可能是由于两者的起效时间相当有关。C组的唤醒时间明显大于其他两组，这是因为唤醒时间可能与两种药物的半衰期有关。丙泊酚的消除半衰期为0.5～1.5h，依托咪酯的半衰期为2～5h，明显大于丙泊酚。C组注射液所含的依托咪酯比例最大，所以病人唤醒的时间主要与依托咪酯的消除半衰期有关[8]。

在不良反应方面，丙泊酚的含量越大，其总的不良反应发生率越大。呼吸抑制、注射痛的发生率与丙泊酚的含量成正比，而肌颤发生率与依托咪酯的含量成正比。在操作过程中，患者都有可能出现体动、呛咳、嗝逆等动作，但发生率很低，这可能与较小剂量的丙泊酚具有抗呕吐的作用有关。术后患者的恶心呕吐发生率都很低，有研究证实丙泊酚的使用能显著改善单独使用依托咪酯的肌颤和恶心呕吐的高发率[9，10]。

本研究拟在通过随机双盲对照研究找出能最大程度降低不良反应发生率的混合比例。统计分析结果显示，B组麻醉效果最好，表现在起效时间迅速、苏醒完全、观察时间短，而且患者的恶心呕吐、肌颤、注射痛等总的不良反应发生率最低。当丙泊酚和依托咪酯以10mg∶2mg的比例混合，既能充分保持血流动力学的稳定性，又能降低相关不良反应的发生率，是门诊无痛胃肠镜诊疗麻醉较理想的选择方案。

[参考文献]

[1]Schaub E, Kern C.Landau R: Pain on injection: a double-blind comparison of propofol with lidocaine pretreatment versus propofol formulated with long- and medium-chain triglycerides [J]. Anesth Analg ，2004(99): 1602～1699.

[2] Saricaoglu F, Uzun S, Arun O, et al.Aypar U: A clinical comparison of etomidate-lipuro, propofol and admixture at induction [J]. Saudi J Anaesth，2011(5): 62～66.

[3] 张永健，吉明拉 ，曹济宏，等.麻醉在内镜诊断和治疗中应用 [J].临床麻醉学杂志，2000，16(10)：517～518.

[4]邹学军，夏中元，赵博，等.依托咪酯与丙泊酚混合液用于老年患者门诊无痛内窥镜麻醉 [J].医药导报，2014，33(3)：339～341.

[5] Hosseinzadeh H, Eidy M, Golzari S E. Vasebi M: Hemodynamic Stability during Induction of Anesthesia in ElderlyPatients: Propofol + Ketamine versus Propofol + Etomidate[J]. J Cardiovasc Thorac Res， 2013(5): 51～54.

[6] Gazdag G, Ivanyi Z.Hemodynamic effects of etomidate and propofol [J]. J ECT，2007(23): 206.

[7] Masoudifar M, Beheshtian E.Comparison of cardiovascular response to laryngoscopy and tracheal intubation after induction of anesthesia by Propofol and Etomidate [J]. J Res Med Sci，2013(18): 870～874.

[8]林琳，于洋，王海滨.丙泊酚复合依托咪酯对诱导期肌颤的影响 [J].山西医药杂志，2015，44(2)：203～205.

[9]Andrade J, Livingston P, Lee B J, et al.Propofol and etomidate depress cortical, thalamic, and reticular formation neurons during anesthetic-induced unconsciousness [J]. Anesth Analg ，2012(114): 661～669.

[10] Bollucuoglu K, Hanci V, Yurtlu S, et al.Turan IO: Comparison of propofol-dexmedetomidine, tiopental-dexmedetomidine and etomidate-dexmedetomidine combinations' effects on the tracheal intubation conditions without using muscle relaxants [J]. Bratisl Lek Listy，2013(114): 514～518.

[编辑]何勇

[收稿日期]2016-03-17

[作者简介]刘伟伟(1987-)，女，医师，主要从事临床麻醉工作；通讯作者：夏瑞，879560350@qq.com。

[中图分类号]R614.3;R443.7

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)24-0008-04

[引著格式]刘伟伟，夏瑞，陈万静，等.不同比例的丙泊酚/依托咪酯混合液在无痛胃肠镜诊疗中的应用[J].长江大学学报(自科版),2016,13(24):8～11.