三维能量多普勒超声对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断价值分析

彭基　鄂占森　刘滨月

[摘要]目的 评价三维能量多普勒超声（3D-PDU）在瘢痕子宫合并前置胎盘植入诊断中的价值。 方法 选取2011年2月～2015年12月在我院就诊的瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘患者55例，均于产前进行二维彩色多普勒超声（2DCDPI）和3D-PDU诊断，以产后病理学检查结果为金标准，评价两种方法诊断准确率。 结果 病理结果显示，55例患者中胎盘植入者28例；2DCDPI正确检出20例，检出率71.43%，3D-PDU 正确检出27例，检出率96.43%，两组之间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；3D-PDU的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性分别为96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均显著高于2DCDPI（P<0.05）。 结论 3D-PDU可从多方面、多角度显示胎盘和宫壁之间的异常血管重建，提高对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断准确率。

[关键词]三维能量多普勒超声；瘢痕子宫；前置胎盘植入；诊断价值

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2016）09-168-03

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of threedimensional power Doppler ultrasound （3D-PDU） in scar uterus complicated with placenta previa-accreta. Methods 55 patients with scar uterus complicated with placenta previa-accreta， who were in our hospital from February 2011 to December 2015， were selected and prenatal diagnosed by 2DCDPI and 3D-PDU. Postpartum pathological examination results were used as gold standard. The diagnostic accuracy of the two methods was evaluated. Results Pathological results showed that 28 cases of placenta accreta in 55 patients. 20 cases were detected correctly by 2DCDPI， and that detection rate was 71.43%. 27 cases were detected correctly by 3D-PDU， and that detection rate of 96.43%. There was significant difference in detection rate between the two groups （P<0.05）.Sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of 3D-PDU were 96.43%， 96.30%， 96.43%， 96.30% and 96.36% respectively， all were significantly higher than those of 2DCDPI （P<0.05）. Conclusion 3D-PDU can display abnormal vascular remodeling between the placenta and uterine wall in many ways and can improve the accuracy of the diagnosis of scar uterus combined with placenta previa-accreta.

[Key words] Three dimensional power Doppler ultrasound； Scar uterus； Placenta previa-accreta； Diagnostic value

瘢痕子宫是剖宫产术或肌壁肌瘤剥除术的主要并发症，愈合缓慢，若再次妊娠则可能引发子宫破裂、产后出血、前置胎盘、胎盘植入等不良后果，其中前置胎盘属常见并发症之一，是导致妊娠晚期出血的主要因素，也是造成胎盘植入的高危因素之一，严重威胁孕妇的身体健康及围生儿结局[1-3]。随着剖宫产率的增多，越来越多的产妇出现瘢痕子宫合并前置胎盘植入。相关资料显示[4]，早期诊断并给予积极治疗是改善母婴结局的关键。目前，超声是其最重要的诊断方法之一。三维能量多普勒超声（3D power doppler ultrasound，3D-PDU）是一种新型影像学技术，具有准确率高、操作简单、安全等优势[5-6]。为了评价3D-PDU对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断价值，提高诊断准确率，进行了本次研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2015年12月在我院就诊的瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘患者55例，均经影像学检查确诊；年龄23～36岁，平均（27.8±7.2）岁；孕周29～38周，平均（35.12±2.76）周；孕次2～4次，平均（2.90±0.94）次；本次妊娠距上次剖宫产时间2～7年，平均（4.86±2.73）年；前置胎盘类型：中央型37例，边缘型12例，部分型6例。纳入标准：单胎妊娠；妊娠前无高血压、糖尿病及内分泌系统疾病史；妊娠前均行二维彩色多普勒超声（2DCDPI）和3D-PDU检查确认为瘢痕子宫妊娠合并前置胎盘，所有产妇均具有完整影像学及手术病理资料。

1.2 仪器和方法

对所有孕妇均于产前进行二维彩色多普勒超声（2DCDPI）和3D-PDU诊断，以产后病理学检查结果为金标准，评价两种方法诊断准确率，仪器及具体操作方法如下。

1.2.1 仪器 GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0～7.5MHz。

1.2.2 2DCDPI 产妇适当充盈膀胱，取平卧位，将探头置于产妇腹壁之上，探查胎儿及附属物，然后调整探头方向明确胎盘边缘与子宫颈内口的关系，以判断前置胎盘的诊断和分类；最后通过探查了解胎盘后间隙、胎盘实质及其周围血流，明确有无胎盘植入，并记录相关数据以便复查核对。

1.2.3 3D-PDU 对胎儿行常规二维超声检查无明显异常后，调整仪器参数，嘱产妇屏气，启动3D-PDU，重建三维能量多普勒图，留取图像进行离线分析。图像分析：采用VOCAL软件手动模式，每个切面旋转30°，勾画胎盘立体轮廓，计算胎盘血管化指数（VI）、血流指数（FI）和血管化血流指数（VFI）。

1.3 胎盘植入的诊断标准

（1）2DCDPI[7]：①二维超声提示胎盘后间隙部分或完全消失，胎盘内“陷窝”，膀胱壁与子宫浆膜交界间距连续性中断、变薄，有时可见浆膜层线性高回声；②彩色多普勒超声提示“陷窝”内血流紊乱或集中甚至累及子宫肌层，胎盘基底血流信号消失。（2）3D-PDU[8]：膀胱壁与子宫浆膜交界面布满大量连续性血管，无法分辨高度血管化、叶状绒毛膜及绒毛间循环，血流不规则或紊乱。（3）金标准：将切除的病灶或子宫送组织病理学检测，结果提示子宫肌层内存在绒毛样组织细胞。

1.4 观察指标

以产后病理学检查结果为金标准，分别计算2DCDPI和3D-PDU对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的阳性检出率、诊断敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，其中计量资料以（）形式表示，计数资料以率的形式表示，分别进行t和χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方法检出情况比较

病理结果显示，本组55例患者中，胎盘植入者28例，未植入27例。2DCDPI正确检出20例，检出率71.43%，3D-PDU 正确检出27例，检出率96.43%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两种检查方法诊断情况比较

3D-PDU的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性分别为96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均显著高于2DCDPI（P<0.05）。见表2。

3 讨论

随着生活节奏的加快以及生活观念的改变，女性的生育年龄不断增加，高龄产妇比例上升，为了保证生育的安全性，剖宫产成为终止妊娠的主要方式。而剖宫产率的上升，使得多种并发症随之出现，而瘢痕子宫合并前置胎盘植入是其中较严重的一种[9-10]。胎盘植入指胎盘绒毛穿入子宫肌层，属异常胎盘植入，且植入越深危害越大[11]。病理研究显示，既往剖宫产史、胎盘前置等是引发胎盘植入的重要原因，尤其是多因素并存时。相关资料显示[12]，瘢痕子宫合并胎盘前置产妇中胎盘植入的发生率显著上升，严重影响母婴结局。目前，前置胎盘植入的发病机制尚无明确的结论[13]，普遍认为是由于蜕膜发育不良，导致内膜血供不足，此时母体为了满足胎儿一方面增加胎盘面积代偿性而导致前置胎盘，另一方面胎盘绒毛侵入子宫肌层而发生胎盘植入。由于胎盘植入发生于妊娠早期，因此尽早诊断并给予积极处理是改善母婴结局的关键。

目前，超声检查是胎盘植入的重要诊断方法，包括二维超声、彩色多普勒和三维超声，各具优缺点。二维超声是最经典、最经济的超声检查方法，能够观察到胎盘及其附属物的相关情况以及胎盘与子宫肌层的关系，但无法观察胎盘与子宫肌层的血流情况；彩色多普勒解决了二维超声的缺点，提高了胎盘植入的诊断准确性，并得到广泛使用，但此方法对于植入深度的预测则束手无策，且易受检测角度、腹壁厚度等诸多因素干扰，误诊率较高[14]。3D-PDU是将三维超声和能量多普勒结合而产生的新型多普勒技术，能够真实、直观的呈现靶器官内的血管空间位置，且没有角度和血流速度的依赖性，诊断结果更加准确；该方法为非侵入性，且检查过程中无需造影和暴露于射线下，是一种操作简单、安全的诊断方法[15-16]。本研究中，55例患者中胎盘植入者28例；2DCDPI正确检出20例，检出率71.43%，3D-PDU 正确检出27例，检出率96.43%，两组差异显著（P<0.05）；3D-PDU的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性分别为96.43%、96.30%、96.43%、96.30%和96.36%，均显著高于2DCDPI（P<0.05）。由此可见，3D-PDU可从多方面、多角度显示胎盘和宫壁之间的异常血管重建，提高对瘢痕子宫合并前置胎盘植入的诊断准确率，且操作简单、安全，值得在临床上推广。

[参考文献]

[1] 张金瑾.35例瘢痕子宫合并前置胎盘妊娠结局分析[J].安徽医学，2014，35（5）：652-654.

[2] 杨鹃，杨永华.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床观察[J].中国医药科学，2015，5（2）：61-63.

[3] Rao KP，Belogolovkin V，Yankowitz J，et al. Abnormal placentation： evidence-based diagnosis and management of placenta previa，placenta accreta，and vasa previa[J].Obstetrical & Gynecological Survey，2012，67（8）：503-519.

[4] 王清云，邹萌.彩色超声诊断疤痕子宫合并前置胎盘并植入的临床观察[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：99-101.

[5] 周霁子.三维能量多普勒超声产前检测胎盘研究进展[J].国际妇产科学杂志，2010，37（4）：249-252.

[6] Chen-Yu C，Kuo-Gon W，Chie-Pein C.Alteration of vascularization in preeclamptic placentas measured by three-dimensional power Doppler ultrasound[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2013，26（16）：1616-1622.

[7] 杨帆，杨太珠，罗红，等.彩色多普勒产前检查诊断胎盘植入3例[J].实用妇产科杂志，2011，27（12）：937-938.

[8] 尹海辉，赵雅萍，何慧疗，等.三维能量多普勒定量超声对产前胎盘植入的诊断价值[J].医学研究杂志，2015，44（1）：76-79.

[9] 杨红星.剖宫产术后瘢痕妊娠合并前置胎盘、胎盘植入1例[J].中国临床医生，2014，42（6）：94.

[10] 罗岩，周杜娟，徐雁.瘢痕子宫合并植入性前置胎盘14例诊治体会[J].蚌埠医学院学报，2014， 39（9）：1251-1253.

[11] 中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘植入诊治指南（2015）[J].中华围产医学杂志，2015，18（7）：481-485.

[12] 黄辉，刘湘兰，单斌，等.胎盘植入55例原因分析与护理[J].中国医药科学，2013，3（7）：150-151.

[13] 彭冬梅.前置胎盘与胎盘植入相关因素分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（3）：188-189.

[14] 刘晓，于冰.三维彩色能量成像对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2015，24（6）：522-524.

[15] Roulot A，Barranger E，Morel O，et al. Two- and three-dimensional power Doppler ultrasound in the follow-up of placenta accreta treated conservatively[J].Journal De Gynécologie Obstétrique Et Biologie De La Reproduction，2015，44（2）：176-183.

[16] 刘亚娟.三维能量多普勒超声定量评价胎盘血管的应用进展[J].医学综述，2013，19（4）：710-712.

（收稿日期：2016-02-19）