EV71脑炎患儿血清和脑脊液中sCD40 sCD40L水平的变化及其意义

王海萍 陈秀丽 李光乾★ 周朱瑛

EV71脑炎患儿血清和脑脊液中sCD40 sCD40L水平的变化及其意义

王海萍 陈秀丽 李光乾★ 周朱瑛

目的 探讨EV71脑炎患儿血清和脑脊液（CSF）中sCD40、sCD40L水平的变化及其临床意义。方法 根据临床表现将患儿分为普通组、重症组（再分为重型组和危重型组）。并设立对照组。应用双抗体夹心ELISA法分别检测各组患儿不同时期血清、CSF中sCD40、sCD40L的水平。结果 重症组血清和CSF中sCD40、sCD40L含量均显著高于普通组和对照组（P＜0.01），普通组血清和CSF中sCD40、sCD40L含量与对照组比较差异无统计学意义；危重型组和重型组血清和CSF中sCD40、sCD40L含量均显著高于对照组，危重型组血清和脑脊液中sCD40、sCD40L含量显著高于重型组；重症组急性期血清和CSF中sCD40、sCD40L含量均显著高于恢复期和对照组，但恢复期血清和CSF中sCD40、sCD40L含量与对照组比较差异无统计学意义；重症组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L呈正相关；普通组和对照组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L均无明显相关性；重症组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L均呈正相关；普通组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L无相关性；对照组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L无相关性。结论 sCD40、sCD40L可能参与EV71脑炎的发病机制，对EV71脑炎的病情严重性评估及预后判断有一定意义。

EV71脑炎 sCD40 sCD40L 儿童

肠道病毒71型（EV71）致中枢神经系统感染后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能障碍综合征，病死率极高［1］。研究显示免疫功能相对不足可能是儿童易患手足口病的根本原因，免疫改变可能与EV71引起的脑膜脑炎有关［2］。CD40与CD40配体（CD40 L）是一对互补跨膜糖蛋白，是免疫和炎症反应中重要的信号转导系统［3］。本文探讨CD40与CD40L 在EV71脑炎发病中的作用，以及其对EV71脑炎病情严重性及预后判断的价值，现报道如下。

1　 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月至2013年10月本院病原检测确诊为EV71阳性的患儿73例。依据卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》［4］和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》［5］的诊断标准，将患儿分为普通组、重症组（再分为重型组和危重型组）。普通组24例，男13例，女11例；年龄7个月至4岁9个月，平均（1.93±1.08）岁。平均病程8d。患儿入院后（入院前疑为手足口病并发中枢神经系统损害）经CSF常规、生化检查无异常，脑电图及影像学检查正常，排除中枢神经系统损害。且血清EV71 IgM抗体、咽拭子EV71 RNA或粪便EV71 RNA至少有一项阳性结果。重症组49例，男33例，女16例；年龄10个月至11岁7月，平均（2.84±1.74）岁。平均病程12d。脑脊液常规和生化检测结果：49例中46例患儿脑脊液白细胞计数升高，蛋白含量正常或升高；3例脑脊液白细胞计数正常，蛋白含量正常。血清EV71 IgM抗体、咽拭子EV71 RNA、粪便EV71 RNA或脑脊液EV71 IgM抗体＞1项阳性结果，最后诊断EV71脑炎。其中重型组32例，危重型组17例。选择儿外科同期住院的非神经系统疾病手术患儿21例为对照组。男11例，女10例；年龄12个月至4岁10个月，平均（2.29±0.91）岁。各组患儿在入院时性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义。。

1.2 方法 于入院＜24h抽取静脉血3～4ml和脑脊液（CSF）2ml（对照组于手术当日行蛛网膜下腔麻醉时抽取CSF），CSF标本另检测常规、生化及细菌培养（对照组只做CSF常规和生化）。重症组患儿于10～14d进行第2次静脉血和CSF采集，将静脉血低温离心取上清液，将血清及CSF存于-70℃冰箱中待检。剔除溶血标本。采用双抗体夹心ELISA法检测sCD40、sCD40L的含量。检测试剂均购自美国eBioscience公司。EV71型IgM检测方法为捕获ELISA法，采用北京万泰生物药业股份有限公司生产的EV71-IgM快速检测试剂盒，操作由专业人员严格按说明书进行。

1.3 统计学方法 采用 SPSS17.0 软件。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析，组间两两比较用LSD 法；采用spearman检验分析数据的相关性，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　 结果

2.1 3组血清及CSF中sCD40、sCD40L的含量比较见表1。

表1 3组血清和脑脊液中sCD40、sCD40L的含量比较（±s）

表1 3组血清和脑脊液中sCD40、sCD40L的含量比较（±s）

注：与普通组及对照组比较，*P＜0.05

组别n　　 血清　　　脑脊液sCD40　　sCD40L　　sCD40　　sCD40L重症组　　49　　141.90±60.81*　　6.58±2.91*　　40.03±6.81*　　0.86±0.08*普通组　　24　　101.79±39.81　　4.39±2.40　　34.28±7.64　　0.78±0.10对照组　　21　　97.33±33.42　　4.38±2.38　　32.72±6.44　　0.76±0.08 F值　　8.083　　7.864　　10.471　　13.734 P值　　0.001　　0.001　　0.000　　0.000

2.2 3组患儿血清及CSF中sCD40、sCD40L比较 见表2。

表2 3组患儿血清和CSF中sCD40、sCD40L的含量比较（±s）

表2 3组患儿血清和CSF中sCD40、sCD40L的含量比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，与重型组比较，#P＜0.05

组别　　n　　 血清　　　脑脊液sCD40　　sCD40L　　sCD40　　sCD40L重型组　　32　　129.04±50.35*　　5.94±2.68*　　37.96±5.59*　　0.84±0.07*危重型组　　17　　166.09±72.32*#　　7.78±3.02*#　　43.93±7.34*　　0.89±0.08*#对照组　　21　　97.33±33.42　　4.38±2.38　　32.72±6.44　　0.76±0.08 F值　　8.064　　7.536　　14.877　　16.526 P值　　0.001　　0.001　　0.000　　0.000

2.3 重型组急性期、恢复期血清和脑脊液中sCD40、sCD40L与对照组的比较 见表3。

表3 重型组急性期、恢复期与对照组血清和脑脊液中sCD40、sCD40L的含量比较

2.4 重症病例组、普通病例组和对照组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L的相关性分析 重症病例组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L均呈正相关（r=0.519，0.628；P＜0.01）；普通病例组、对照组血清与脑脊液sCD40、sCD40L无相关性。重症病例组血清、脑脊液中sCD40 与sCD40L呈正相关（r=0.526，0.560；P＜0.01）；普通病例组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L无相关性；对照组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L无相关性。

3　 讨论

Wang SM等［2］对手足口病患儿的免疫功能研究认为，患儿出现非体液的细胞功能改变，合并脑膜脑炎患儿循环血中CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞及NK细胞均减少；免疫改变可能与EV71引起的脑膜脑炎有关。国外研究亦表明EV71所致重症病例的发病机制与全身性和中枢神经系统炎症反应失调密切相关［6］。

CD40与CD40 配体（CD40L）是体内炎症和免疫反应系统的一对共同刺激分子，是免疫和炎症反应的枢纽，参与机体的体液免疫和细胞免疫反应［3］。CD40是肿瘤坏死因子受体家族的成员，表达于抗原提呈细胞、非免疫细胞和肿瘤细胞。CD40L分可溶性和膜结合性两型，可溶性sCD40L是由CD40L水解而成，保留与CD40结合的能力。炎症时，CD40和CD40L在T细胞和其他非免疫细胞中表达，调节一系列分子和细胞内信号通路，包括细胞免疫和体液免疫的启动和进展过程。CD40与CD40L结合后，CD40被激活，与受体相关因子蛋白结合，可以促进一系列下游的信号通路，细胞表面和细胞可以生成一些活性物质，调节细胞和体液免疫，最终参与炎症反应过程［7］。研究认为，CD40和CD40L与多种炎症性疾病有关。Ramirez SH等［8］的研究表明CD40/CD40L二聚体在HIV脑炎的发病机制中起重要作用，且sCD40的表达水平与HIV脑炎的严重程度呈正相关；单纯疱疹病毒脑炎时，小胶质细胞CD40表达增加，与浸润脑内的淋巴细胞表达的CD40L作用后，小胶质细胞被激活，促进其抗原提呈作用和细胞因子的产生［9］；西尼罗病毒性脑炎时，CD40-CD40L相互作用有利于T淋巴细胞跨血脑屏障迁移，控制西尼罗病毒感染［10］。

本资料显示，重症组患儿血清和CSF中sCD40、sCD40L含量显著升高，与普通组和对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；提示sCD40、sCD40L可能在EV71脑炎的发病中起作用。危重型组血清sCD40、sCD40L含量和CSF中sCD40L含量均显著高于重型组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示sCD40、sCD40L的含量改变与EV71脑炎病情程度密切相关。重症组恢复期血清和CSF中sCD40、sCD40L含量均明显下降，与急性期比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示血清和CSF中sCD40、sCD40L含量对EV71脑炎的预后的判断有一定的价值。作者对3组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L分别进行相关性分析，结果显示重症组血清、脑脊液中sCD40与sCD40L均呈正相关；表明sCD40与sCD40L共同参与EV71脑炎的发病过程。重症组血清与脑脊液中sCD40、sCD40L均呈正相关，提示可以通过检测血液中反映炎症程度的指标来间接判断中枢神经系统炎症状况，有助于临床工作中早期发现神经系统症状不典型的危重症患儿，指导临床治疗，积极应用有效的治疗药物，从而降低病死率。

1 Edmond M，Wong C，Chuang SK. Evaluation of sentinel surveillance system for monitoring hand，foot and mouth disease in Hong Kong. Public Health，2011，125（11）：777～783

2 Wang SM，Lei HY，Liu CC. Cytokine Immunopathogenesis of Enterovirus 71 Brain Stem Encephalitis. Clinical and Developmental Immunology，2012.

3 Servio H，Ramirez，Shongshan Fan，et al. Dyad of CD40 CD40 ligand fosters neuroinflammation at the blood brain barrier and is regulated via JNK signaling：Implications for HIV-1 encephalitis. J Neurosci，2010，30（28）：9454～9464.

4 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）. 国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473～1475.

5 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识.中华儿科杂志，2011，49（9）：675～678.

6 Solomon T，Lewthwaite P，Perera D，et al.Virology，epidemiology，p athogenesis，and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis，2010，10（11）：778～790.

7 Kawabe T，Matsushima M，Hashimoto N，et al.CD40/CD40 ligand interactions in immune responses and pulmonary immunity. Nagoya J Med Sci，2011，73（3-4）：69～78.

8 Ramirez SH，Fan SS，Dykstra H，et al. Dyad of CD40-CD40 ligand fosters neuroinflammation at the blood-brain barrier and is regulated via JNK signaling-implications for HIV-1 encephalitis. The Journal of Ne uroscience，2010，30（28）：9454～9464.

9 周瑜，张敏，梅元武. CD40分子-CD40L分子在单纯疱疹病毒性脑炎发病机理中的作用. 临床急诊杂志，2006，7（6）：317～319.

10 Sitati E，McCandless EE，Klein RS，et al.CD40-CD40 ligand interactions promote trafficking of CD8+T cells into the brain and protection against West Nile virus encephalitis. J Virol，2007，81：9801～9811.

Objective To explore the change and its clinical signifi cance of serum and cerebrospinal fl uid（CSF） sCD40，sCD40L in children with EV71 encephalitis. Methods According to the clinical manifestations patients were divided into ordinary patient group，severe cases group （subdivided into heavy type group of severe cases and critical type group of severe cases）. And the establishment of a control group was made. The concentration of sCD40 and sCD40L in serum and CSF of each case were detected by double antibody sandwich ELISA Method. Results Serum and CSF sCD40，sCD40L levels of severe cases group in the acute phase were signifi cantly higher than those of the ordinary cases group and control group respectively（P＜0.01）. Serum and CSF sCD40，sCD40L levels of the ordinary cases group and the control group had no signifi cant difference. Serum and CSF levels of sCD40 and sCD40L in critical type group of severe cases were elevated compared with heavy type group of severe cases（P＜0.05）. Serum and CSF sCD40，sCD40L levels of severe cases group in the acute phase were signifi cantly higher than those of the recovery period of severe cases group and the control group，but serum and CSF sCD40，sCD40L levels of the recovery period of severe cases group and the control group had no signifi cant difference. The serum and cerebrospinal fl uid sCD40，sCD40L were tested of positive correlation in severe cases group. There was no signifi cant correlation between ordinary cases group and control groups in serum and cerebrospinal fl uid sCD40，sCD40L. The serum，cerebrospinal fl uid sCD40 and sCD40L were positively correlated in severe cases group. The serum and cerebrospinal fl uid sCD40，sCD40L were not correlated in ordinary cases group and control group. Conclusions sCD40 and sCD40L may participate in the pathogenesis of EV71 encephalitis. Detection of the two parameters may be helpful to the evaluation of the severity and prognosis of EV71 encephalitis.

EV71 encephalitis sCD40 sCD40L Children

浙江省医药卫生科技计划项目（2010KYA162；2011K YA130）； 杭州市科技发展计划项目（20110833B18）

310014 杭州市儿童医院
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