63例护理不良事件分析与对策*

张俊燕　亓　琴　徐凌忠

(1. 山东大学公共卫生学院,山东 济南　250012； 2. 泰安市第一人民医院，山东 泰安　271000； 3. 泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安　271000)



63例护理不良事件分析与对策*

张俊燕1,2亓琴3徐凌忠1

(1. 山东大学公共卫生学院,山东 济南250012； 2. 泰安市第一人民医院，山东 泰安271000； 3. 泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安271000)

摘要：目的分析护理不良事件发生的原因，提出改进措施，减少护理不良事件的发生，确保患者安全。方法回顾2014年9月至2015年9月发生的63例护理不良事件，对其进行分类，按照时间、科室、发生护士等特点采用EXCEL2003进行数据统计分析。结果护理不良事件前三位的是药物错误、医嘱执行错误和管道滑脱；发生护理不良事件的护士91%为初级职称护士，9%为中级职称护士；发生时段为白班上午占49%，夜班占29%，白班下午和中午分别为17%和5%。 结论加强护理质量管理，落实各项规章制度，强化培训对降低不良事件的发生有着重要的作用。

关键词：患者安全；护理；不良事件

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件与患者的安全息息相关，它会给病人带来生理伤害、延长住院日、增加费用等不良后果，并且由于属于非计划、非疾病预期后果，常常引起医患纠纷，给病人带来痛苦，给医院带来麻烦，所以，医院制定防范措施对减少护理不良事件的发生、保障病人安全具有积极的指导作用[2]。……