锥形束CT结合冲击式气动手机在拔除上颌前部埋伏牙中的应用

程诚，程继光，陈新，徐文华，周健

(安徽医科大学口腔医学院　安徽医科大学附属口腔医院　安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽合肥　230032)



锥形束CT结合冲击式气动手机在拔除上颌前部埋伏牙中的应用

程诚，程继光，陈新，徐文华，周健

(安徽医科大学口腔医学院安徽医科大学附属口腔医院安徽省口腔疾病研究中心实验室，安徽合肥230032)

摘要：目的探讨锥形束CT(CBCT)与冲击式气动手机相结合在拔除上颌前部埋伏牙中的优势。方法选择需要拔除上颌前部埋伏牙的患者30例，术前分别拍摄全景片与CBCT，术中采用冲击式气动手机微创拔除患牙，对全景片与CBCT两种定位方法进行比较，并记录手术时间，术中术后并发症发生率。结果与全景片比较，CBCT能准确定位上颌埋伏牙的位置方向，差异有统计学意义。微创拔牙手术时间为10～35 min，平均为16 min，较传统方法时间有所减少。患者手术中主观感觉较好，各种牙拔除术并发症发生率仅有6.7%。结论CBCT可以更准确定位上颌前部埋伏牙。CBCT与冲击式气动手机相结合可以缩短手术时间并减少并发症的发生，值得临床进一步研究和推广。

关键词：牙,阻生;拔牙;螺旋锥束计算机体层摄影术;冲击式气动手机

上颌前部埋伏牙主要包括埋伏尖牙与埋伏多生牙，是临床常见病和多发病，尤其是完全埋伏的多生牙及尖牙，不仅影响乳恒牙替换及咬合关系的建立，也易诱发牙源性囊肿等一系列并发症，应尽早拔除。对埋伏牙的准确定位是手术成功的基础和关键，若定位不准确、手术路径偏差则会增加手术创伤和并发症。CBCT能够从矢状位、冠状位和水平位定位埋伏牙，并且可以进行三维重建，从而直观地显示埋伏牙在颌骨内的位置以及和邻牙的关系[1]。拔除上颌前部埋伏牙，往往存在埋伏位置较深视野不佳等问题，采用传统的锤凿法往往造成较严重的不良反应，加重患者的恐惧。而术中采用冲击式气动手机去除牙阻力和骨阻力，减少了手术创伤，较大程度的减少了术中术后的不良反应的发生。本文结合临床病例与相关文献，对上颌前部埋伏牙的两种定位方法进行比较，并记录CBCT结合冲击式气动手机拔除埋伏牙的时间及术中术后并发症的发生情况。

1　资料与方法

1.1资料选择2014年7月至2015年9月就诊于我院口腔颌面外科需要拔除上颌前部埋伏牙的患者共30例，其中男23例，女7例，术前分别拍摄全景片与CBCT，根据CBCT的结果评价埋伏牙的数目、位置、与邻牙的关系等，设计手术路径。病例选择标准：上颌前部埋伏牙患者(上颌埋伏尖牙、上颌前部埋伏多生牙)，患者未处于急性炎症期，无全身系统性疾病，无其他手术禁忌证。

1.2工具器械一次性口腔检查器械盘；西诺外科用冲击式气动手机；固美加长裂钻；牙龈剥离器；刀柄刀片；缝针缝线；开口器；刮匙；牙挺；颊拉钩。

1.3手术方法术前拍摄CBCT，确定埋伏牙唇腭侧骨板的厚度及邻牙的位置关系，并据此设计手术入路。一般唇侧选用梯形切口，腭侧选用弧形切口。切开至埋伏牙近远中各1个牙位，翻瓣至埋伏多生牙投影处。冲击式气动手机去骨，暴露牙体，手机分冠后，去除阻力，分别取出。所有拔牙手术均由同一医师完成。所有患者术后行我科常规抗炎治疗3d。

1.4评价指标

1.4.1术前选择两位经一致性检验后的读片者进行读片，分别读取30例患者的CBCT与全景片资料，如结果不一致由第三位读片者进行确认。记录两种方法显示的埋伏牙的数量、位置、方向及与邻牙的关系等。

1.4.2术中(1)记录术中所见埋伏牙的数量、位置、方向与邻牙的关系等。(2)手术时间。(3)术中并发症情况。

1.4.3术后记录术后肿胀、疼痛、出血、感染等并发症情况。

1.5统计学方法将CBCT、全景片的检查结果与术中所见情况进行比较，记录两种方法与术中所见的符合情况。采用SPSS17.0统计软件，应用卡方检验比较CBCT与全景片两种方法对上颌前部埋伏牙的定位差异。

2　结果

2.1评价指标结果术中所见30例患者共有埋伏牙33颗，CBCT扫描显示埋伏牙33颗，全景片28颗。CBCT可准确显示埋伏牙的近远中向、唇腭向位置及与邻牙的关系等，而全景片可反映埋伏牙近远中向位置，对唇腭向位置及与邻牙的关系等方面存在较大偏差。将两者与术中所见的一致性情况进行比较，得出表1。

表1　CBCT、全景片与术中所见一致性情况/例

注：两组比较，aP <0.05。

所有30例患者均采用微创方法拔除患牙，手术时间为10～35min，平均为16min，较传统方法时间有所缩短[2]。患者手术中感觉良好，术中均未出现牙槽突骨折、神经损伤及邻牙牙根损伤的情况；术后未出现创口感染、张口受限、邻牙松动等并发症的情况，术后肿胀、出血等反应均较轻微(表2)。

表2　术中术后并发症情况

2.2典型病例病例1:患者，男，17 岁，CBCT示22唇侧两颗埋伏牙，距离恒牙牙根较近，唇侧有薄层骨板覆盖，手术路径设计为唇侧入路。沿11～24唇侧龈缘做梯形切口，翻开黏膜骨膜瓣，冲击式气动手机配专用长裂钻去除部分骨质暴露埋伏牙，分牙去除阻力后，分别取出，未造成邻牙的损伤，术中少量出血。手术时间约15min。术后予以我科常规抗炎治疗，未出现感染、严重肿胀等并发症。见图1。

病例 2:患者，男，20岁，CBCT示23埋伏阻生，位于21、22的腭侧，腭侧骨板较厚，23发育正常，牙冠较大。手术路径设计为腭侧入路。沿11～24做弧形切口，翻瓣，冲击式气动手机去除23表面覆盖骨质，暴露23牙冠，见牙冠较大，沿颈部切割分牙，去除阻力后顺利取出，未造成邻牙牙根的损伤，手术时间约13min。术后予以常规抗炎治疗，未出现感染、严重肿胀等反应。见图2。

3　讨论

上颌前部埋伏牙多见为埋伏尖牙、埋伏多生牙。上颌尖牙埋伏阻生在人群中的发病率大约是1%～3%，占各类阻生的27.4%～28.01%[3]。引起尖牙埋伏阻生的原因包括萌出路径长、牙列拥挤、侧切牙缺失或发育异常等[4]。多生牙即为超出正常数目之外的牙齿,人群中患病率约为3%～6%[5]。埋伏多生牙的发病原因可能与牙板过度增殖、遗传因素、全身系统性疾病等因素有关[6]。

上颌前部埋伏牙可影响恒牙萌出，易导致牙列拥挤、牙间隙过大，从而影响咀嚼功能和颌面部的发育；埋伏牙的存在还会影响义齿修复、种植植入；部分埋伏牙可演变为含牙囊肿。对于埋伏多生牙，一般应尽早拔除，多数迟萌恒切牙在多生牙拔除后可以获得足够的空间来萌出。对于埋伏尖牙的治疗根据尖牙的位置、形态、发病原因等因素采取不同的治疗方案。一般采取正畸牵引治疗，而经正畸科会诊后建议拔除的埋伏尖牙，也应尽早拔除。

上颌前部埋伏牙往往位置深、方向多样、与邻牙牙根距离较近，为缩短手术时间、减少手术创伤、最大限度保护患者正常组织,术前明确埋伏牙的位置、方向及与邻牙的关系，并据此设计手术方案尤为重要。临床多用的普通牙片、曲面断层片等二维影像检查，仅能从近远中向显示埋伏牙的位置，且具有图像失真、重叠等问题，在定位埋伏牙时偏差较大。CBCT的发明为埋伏牙的定位带来了革命性的进步，成为目前埋伏牙定位的金标准[7]。CBCT可以获得埋伏牙在矢状面、冠状面和水平面上的连续影像，并可任意截取需要的部位影像，还可利用多平面重建(multiparousreconstruction,MPR)和容积重建(volumetricreconstruction,VR)技术进行三维重建,通过三维图像立体地判断埋伏牙的位置、形态、与邻近重要组织结构的位置关系以及牙齿表面覆盖的骨量等。为临床医生提供更为准确、直观的图像，辅助确定手术路径及方法[8]。在病例一病例二中，通过CBCT三维重建可整体显示埋伏牙的大小和形态，通过矢状位影像可判断埋伏牙表面骨质覆盖情况及与邻牙的关系，冠状位可显示埋伏牙的近远中向位置，水平位则可以判断埋伏牙的唇腭向位置。而全景片则只能显示埋伏牙在近远中向的位置，且存在影像重叠无法判断与邻牙的关系及表面覆盖骨量的情况。

术前术中术中术后术前CBCT水平位术前CBCT矢状位

图1病例1影像资料

术前术中术后术前CBCT水平位术前CBCT矢状位

图2病例2影像资料

在笔者所做的分析比较重中，术前分别记录30例患者CBCT、全景片的检查结果，并从埋伏牙数目、位置、方向、与邻牙关系等方面与术中所见比较，记录两种方法与术中所见的一致性情况，发现CBCT与术中所见保持一致，而全景片与术中所见差异较大。将两者的一致性情况进行比较，结果有显著差异，具有统计学意义。说明CBCT在判断上颌前部埋伏牙的位置和方向等方面相比全景片具有明显优势。

上颌前部埋伏牙通常埋伏较深，术野不清，若采用锤凿法往往会造成较大创伤，导致术中邻牙损伤、术后严重肿胀等并发症的发生，且去骨分牙效率较低，手术时间延长[9]。在本研究中使用的外科专用冲击式气动手机具有以下特点：(1)手机头部呈45°仰角，适合于口腔深部操作；(2)手机以柱状方式喷水，能够对切割部位进行有效降温，同时保证了术野的清晰；(3)手机的气体是向四周分散，避免皮下气肿的发生和创口感染，同时能够减少污染液体的喷溅，保护术者；(4)专用加长裂钻切割力强，去骨效率高[10]。在微创拔牙术中，使用冲击式气动手机可以快速去除牙和骨阻力，效率高，手术时间短，柱状喷水保证术野清楚，避免损伤邻近组织。同时冲击式气动手机操作灵活、易于控制，能够有效减少邻牙损伤、神经损伤、牙槽突骨折等术中术后并发症的发生[11-12]。

在本研究中，所有30例患者术前均拍摄CBCT，并根据CBCT的检查结果设计手术入路。术中采用微创拔牙方法，以冲击式气动手机去骨，并根据埋伏牙阻生情况分牙，平均拔牙时间为16min，较传统拔牙方法时间有所缩短[2]，术中均未出现邻牙损伤、牙龈撕裂等情况，术后出血、肿胀反应较轻微。97%的患者术中及术后没有感觉到明显的痛苦，术中术后并发症发生率仅有6.7%。本研究结果中术中术后并发症的发生情况与武东辉、赵宏宠等学者的最新研究结果类似[9，13]。说明在拔除上颌前部埋伏牙的手术中，通过将CBCT的术前定位与冲击式气动手机的术中操作相结合，能够准确定位埋伏牙，有效缩短手术时间，减轻患者痛苦，避免不良反应发生，故此方法可以在临床上普及并且进一步推广应用。

参考文献

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[12] 胡开进,杨擎天.微创拔牙理念及技术操作[J].国际口腔医学杂志,2011,38(3):249-252.

[13] 赵宏宠,刘文曙.微创拔除儿童埋伏多生牙临床效果研究[J].中国临床医生志,2015,43(7):76-77.

基金项目：国家自然科学基金资助项目(81070864)

通信作者：周健，男，教授，博士生导师，研究方向：口腔颌面外科学，E-mail:zj@ahmu.edu.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.032

(收稿日期：2016-01-23，修回日期：2016-04-09)

Applicationofconebeamcomputedtomographycombiningimpactairhandpieceinexodontiaofembeddedsupernumberaryteethlocatedinmaxillaryanteriorregionandimpactedcanine

CHENGCheng，CHENGJiguang，CHENXin，etal

(Stomatologic Hospital﹠College,Anhui Medical University;The Affiliated Stomatological Hospital of Anhui Medical University，Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province，Hefei，Anhui230032，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the advantage of cone beam computed tomography (CBCT) combining impact air handpiece in exodontia of embedded supernumberary teeth located in maxillary anterior region and impacted canine.MethodsTotally 30 cases were included.Excluding extraction contraindication,preoperative X-ray and CBCT examination were executed to find out the location of the impacted teeth.A minimally invasive operation approach was chosen to extract the embedded supernumberary teeth.Impact airhandpiece was adopted during the operation.Intraoperative and postoperative feeling of the patients and the complications were recorded．ResultsThere were statistical difference between CBCT and panoramic radiography examination (P<0.05).Minimally invasive extraction time lasted from 10 to 35 minutes,average 16 minutes,shorter than tranditional extraction.All patients maintained good feeling in the operation.None had serious reactions.ConclusionsCBCT can accurately locate the impacted tooth in maxillary anterior region.CBCT combining with impact air handpiece provide a minimally invasive operation.The method achieved less uncomfortable feeling and reduced operation time,which is recommendable and worthy of further research.

Key words:Tooth,impacted;Tooth extraction;Spiral cone-beam computed tomography;Impact air handpiece