主动脉球囊反搏在急性心肌梗死并心源性休克患者中应用体会

林仁华　李显刚　杨志敏　符伟

【摘要】 目的 评价主动脉球囊反搏（IABP）在急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）抢救中应用价值。方法 回顾性分析48例以IABP抢救AMI合并CS患者的临床效果。结果 死亡率50.00%、并发症率45.83%；存活患者治疗后5 d的平均肺动脉压（MPAP）为（17.6±3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、肺动脉嵌入压力 （PCWP）为（13.9±2.0）mm Hg低于治疗前， 心脏指数（CI）为（3.2±0.4）min·m2、左室舒张末期直径（LVEDD）为（53.0±2.8）mm、左室射血分数（LVEF）为（46.4±3.5）高于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 IABP可作为AMI合并CS抢救技术， 但仍存在并发症， 需做好技术管理。

【关键词】 急性心肌梗死；心源性休克；主动脉球囊反搏

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.026

我国心肌梗死患者约200万例， 年新增约50万例[1]。急性心肌梗死是最严重的冠状动脉急性事件之一， 近年来我国AMI发病率显著上升， 其危害极大， 死亡率较高， 并发心源性休克者死亡风险成倍增长， 存活患者也常继发心律失常、心力衰竭等严重并发症， 长远预后较差， 已成为居民死亡的主要病因之一。近年来， 经皮冠状动脉介入治疗技术（PCI）飞速发展， 成功率可达95%以上[2]。及时恢复冠状动脉灌流是挽救AMI合并CS患者生命的关键， IABP是一种心脏循环的辅助机械装置， 研究证实其可阻断和延缓血液动力学进一步恶化， 降低死亡率。但并非所有的AMI合并CS患者均从IABP中获益， 总结应用经验非常必要。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2010年12月～2015年10月个旧市人民医院心内科收治的48例以IABP抢救AMI合并CS患者， 其中男30例、女18例， 年龄44～79岁、平均年龄（64.4±11.9）岁。合并高血压22例、血脂代谢异常25例、2型糖尿病21例、吸烟史26例。发病至靶血管开通时间（6.1±1.5）h。单支病变26例、2支病变15例、3支病变7例。使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂25例、β受体拮抗剂28例、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB ）32例、血管活性药物11例。纳入标准：①胸痛>30 min， 采用硝酸甘油症状无法缓解；②心电图诊断确诊AMI；③无再灌注治疗禁忌证。排除标准：①存在IABP禁忌证， 如主动关关闭不全、主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、全身出血倾向、不可逆性脑损害、心内畸形等；②临床资料不全。

1. 2 方法 患者均行紧急性IABP植入术， 以Seldinger技术经皮穿刺股动脉置入球囊导管， 据患者身高选择合适的反搏球囊， 包括30、40、50 ml三个型号。床边置入IABP， 球囊导管深度达到患者胸骨角至脐， 再自起至股动脉穿刺点剧烈为参考。置入球囊扩， 立即行床边X线检查， 酌情调整球囊导管位置， 透视下将球囊顶端定位于左锁骨下动脉下方1～2 cm降主动脉内。连接主动脉球囊反搏机， 心电触发模式， 心率<120 次/min， 1∶1反搏， 若>120次/min， 1∶2反搏。每隔30 min向向球囊导管中心腔注入氯化钠注射液500 ml+肝素1.25万U， 抗凝， 将ACT维持在200～300 s。严密监测平均压、心率等症状体征， 达到撤机标准后， 按1∶2、1∶3比例撤除， IABP应用>5 d。

1. 3 观察指标 记录比较患者治疗前、入院后5 d的MPAP、PCWP、CI、LVEDD、LVEF水平， 并发症及死亡情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

死亡24例， 有并发症22例， 其中局部血肿11例、下肢缺血5例、血小板计数下降4例、球囊破裂2例， 存活患者无后遗症。存活患者治疗后5 d 的MPAP、PCWP低于治疗前， CI、LVEDD、LVEF高于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

AMI合并CS死亡率较高， 若未获得及时、有效救治， 死亡率可达60%， 多数单纯采用药物恢复灌流抢救效果并不理想[3]。本组患者， 采用IABP抢救死亡率50.00%， 存活患者治疗后5 d的MPAP、PCWP低于治疗前， CI、LVEDD、LVEF高于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示患者循环状况、心功能得到改善， 有助于恢复心脏灌流， 减轻心肌损伤， 挽救濒死心肌， 进而降低远期心律失常、心力衰竭等并发症发生风险， 改善患者预后。有研究表明， AMI患者伴有冠状动脉血栓形成， 导致弥漫性、长时间心肌缺氧缺血损伤， 是致AMI患者死亡的主要原因， AMI发生后4 h内发生率高达90%， 而采用常规药物， 如溶栓、抗凝、控制不良刺激因素、给氧、纠正酸碱失衡等方法治疗， 起效速度慢， 且疗效常不理想， 心功能改善效果不佳。IABP通过物理机械做功， 降低主动脉内舒展末压， 减轻左心室后负荷， 增加峰值舒张压， 提高狭窄和正常冠状动脉内的灌注压， 进而减轻心肌损伤， 同时促循环稳定， 支持重要脏器血流， 减轻缺氧缺血所致组织损伤。IABP并发症发生风险较高， 本组患者并发症状发生率50.00%， 主要为局部血肿， 但也可见球囊破裂等严重致死性并发症， 提示需选择合适的球囊， 同时加强住院期间指标监测， 积极用药预防稳定循环， 降低球囊破裂风险。研究显示左主干、右冠状动脉并采用IABP辅助治疗死亡率未见明显下降[4]， 提示IABP也有一定的适应证。

综上所述， IABP可作为AMI合并CS抢救技术， 但仍存在并发症， 需做好技术管理。

参考文献

[1] 护理管理杂志编辑组.《中国心血管病报告2010》概要.护理管理杂志， 2012， 12（1）：14-15.

[2] 王炎.急性心力衰竭的诊断与治疗进展.中国急救医学， 2013， 33（z1）：95-97.

[3] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员.中国心血管病预防指南.中华心血管病杂志， 2011， 39（1）：3-21.

[4] 王元， 肖华， 张金霞， 等.急性心肌梗死合并心源性休克或血流动力学紊乱患者应用主动脉内球囊反搏术后影响临床疗效的危险因素分析.中国介入心脏病学杂志， 2014， 22（11）：681-683.

[收稿日期：2016-01-31]