种痘水疱病样EB病毒感染相关T细胞增生性疾病一例

李　芸　何志新　刘跃华　孙秋宁　方　凯

种痘水疱病样EB病毒感染相关T细胞增生性疾病一例

李芸何志新刘跃华孙秋宁方凯

患者，女，7岁。皮肤出现红斑水疱伴发热，反复发作4年。下肢皮损组织病理检查示：表皮坏死，真皮血管管壁变性、坏死，血管周围淋巴细胞浸润，浸润细胞有异型。皮下脂肪组织血管管壁坏死，周围可见淋巴细胞浸润。EB（Epstein-Barr）病毒IgG抗体（EBV-CA-IgG Ab）（+），EB（Epstein-Barr）病毒IgA抗体（EBV-CA-IgA Ab）（+）。诊断为种痘水疱病样EB病毒感染相关T细胞增生性疾病。

T淋巴细胞增生； 种痘样水疱病； EB病毒

临床资料

患者，女，7岁。因发热、皮肤出现红斑水疱，反复发作4年，于2011年4月21日至我院皮肤科就诊。患儿于4年前不明原因出现双下肢瘙痒性红斑，摩擦后出现黄豆大的水疱，于就近医院予以外用药物（具体不详）治疗，皮损改善。随后反复出现紧张性水疱，春夏发作，秋冬缓解或消退。1年前患儿出现发热，体温最高达40℃，发热时自觉乏力，伴随面部、躯干及四肢出现粟粒至绿豆大水疱，于某省级医院就诊，诊断为“种痘样水疱病”，予以泼尼松20 mg/d及头孢克洛等抗药物治疗，数天后体温降至正常，但皮损仍复发。后服用中药治疗3个月余，无效。后以麻疹治疗1个月余，未见改善，遂于我院就诊。患儿系足月顺产。发育正常，预防接种史按计划进行。父母均体健，母亲否认孕期有患病及服药史。体格检查:T 39℃，发育营养良好，神志清。颌下、双侧颈部及腹股沟可触及花生米至桂圆大肿大淋巴结，质韧，活动可。皮肤科检查:面部、双耳侧、颈项部散在水肿性红斑，张力性粟粒至黄豆大水疱、血疱，中央部分可见红褐色厚痂。躯干及四肢散在分布黄豆至鸡蛋大凹陷性瘢痕，散在绿豆大血痂（图1）。实验室检查:血常规、尿常规、血生化、免疫指标均基本正常。血清病毒学检测:EB（Epstein-Barr）病毒IgG抗体（EBV-CA-IgG Ab）（+）8.49，EB病毒IgA抗体（EBV -CA-IgA Ab）（+）1.65，EB病毒IgM抗体（EBV-CAIgM Ab）（-）。EBV-DNA为2000copies/mL（正常:＜500 copies/ml）。自述骨髓细胞学检查正常，血卟啉、尿卟啉均阴性。我院下肢的皮损组织病理检查:表皮坏死，真皮血管管壁变性、坏死，血管周围淋巴细胞浸润，浸润细胞有异形。皮下脂肪组织血管管壁坏死，周围可见淋巴细胞浸润（图2）。免疫组化示CD3（+），CD4（+），CD8（+），CD45RO（+），CD79a（-），CD20（-），CD56（-）。诊断:非典型种痘样水疱病（种痘水疱病样EB病毒感染相关T细胞增生性疾病）。治疗:予以糖皮质激素20 mg/d口服、皮下注射干扰素α、烟酸及B族维生素等辅助治疗。瞩其避光。数天后水疱干涸、结痂，愈后遗留凹陷性瘢痕。2年后电话随访患者，其母亲诉患者仍时有发热及全身散在水疱，当地查血常规，肝肾功能正常，静滴糖皮质激素（具体剂量不详）可控制病情。

讨论

非典型种痘样水疱病皮损表现为曝光及非曝光部位泛发性水疱，发热、肝脾肿大等系统症状及淋巴相关性疾病，甚至转变为恶性淋巴瘤。非典型皮损与恶性病变的关系曾被多次报道过，且有地域差异，可能与基因背景或当地环境有关［1］。另外，与早期暴露于EB病毒感染引起对EB病毒感染的淋巴细胞特异性免疫耐受而增殖有关。Magana等认为是一种儿童血管中心性T细胞淋巴瘤［2］，但Iwatsuki等发现并不是所有非典型皮损的转归都是血液系统肿瘤，认为典型及非典型皮损可能为EB病毒相关T细胞增生性疾病病谱中的类型［3］。此患者出现反复发热，曝光及非曝光部位水疱，EB病毒抗体阳性，提示为EB病毒相关T细胞增生性疾病。

大量的研究也已经证实，慢性EB病毒感染和淋巴增生性疾病之间的关系。外周血单核细胞的分析已经表明，许多EBV可感染不同的细胞系，包括CD4+细胞，CD8+细胞，CD16+NK细胞，或CD19+B细胞。大量增殖感染的B细胞或T细胞发展到多种淋巴细胞增殖性疾病，如Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿、鼻腔T或T/NK细胞淋巴瘤、NK淋巴瘤/白血病、血管免疫母细胞淋巴结肿大、种痘样水疱病样淋巴瘤等。

严重非典型种痘样水疱病病理表现为表皮变性，真皮浅表和深部血管及附件周围片状淋巴细胞浸润延伸到脂肪小叶。非典型多形淋巴细胞浸润提示皮肤淋巴瘤可能。种痘水疱病样皮肤T细胞淋巴瘤皮损组织病理表现为真皮及皮下组织血管周围大量异形淋巴细胞浸润，可形成血管炎和脂膜炎样改变［2］，此患者表皮坏死，真皮血管管壁变性、坏死，血管周围淋巴细胞浸润，部分浸润细胞可见异形。提示此患者可能正由严重非典型种痘样水疱病向皮肤T细胞淋巴瘤发展。大部分这样的淋巴瘤为CD8+，NK或者T/NK细胞，但是在皮肤血管及附件周围浸润的淋巴细胞通常表达CD4而不是CD8等一些细胞毒淋巴细胞的特征，可能归因于CD4表达的细胞毒淋巴细胞直接抗病毒作用。

EB病毒感染相关T细胞增生性疾病治疗效果往往不佳。防晒不能阻止皮损发生或全身症状［4］。抗病毒、化疗、免疫调节或免疫抑制治疗，如全身糖皮质激素或环孢素已经被使用［5］，但这种疾病通常在减少剂量后复发。严重的可能需要骨髓移植治疗［5］。日本相关调查显示死亡率与发病年龄、血小板低下及EB病毒感染引发的T细胞型感染相关［5］。

总之，本例符合种痘水疱病样EB病毒感染相关T细胞增生性疾病。该患者的间断发热过程提示了T细胞型EB病毒感染，可能最终进展为恶性淋巴瘤［5］。现急需一种有效治疗来根除慢性EB病毒感染从而避免潜在的致命后果。

［1］Cho KH，Kim CW，Lee DY，et al.Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative lesion of the skin presenting as recurrent necrotic papulovesic1es of the face［J］.Br J Dermatol，1996，134:791-796.

［2］Magana M，Sangueza P，Gil-Beristain J，et al.Angiocentric cutaneous T-cell lymphoma of childhood（hydroa-like lymphoma）:adistinctive type of cutaneous T-cell lymphoma［J］.J Am Acad Dermatol，1998，38:574-579.

［3］Iwatsuki K，Xu Z，Takata M，et al.The association of Epstein-Barr virus infection with hydroa vacciniforme［J］.Br J Dermatol，1999，140:715-721.

［4］Cho KH，Lee SH，Kim CW，et al.Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative lesions presenting as a hydroa vacciniforme-like eruption:an analysis of six cases［J］.Br J Dermatol，2004，151:372-380.

［5］Kimura H，Morishima T，Kanegane H，et al.Prognostic factors for chronic active Epstein-Barr virus infection［J］.J Infect Dis，2003，187:527-533.

（收稿:2014-01-23 修回:2014-04-13）

Hydroa vacciniforme-like Epstein-Barr virus-associated monoclonal T-lymphoproliferative disorder:a case report

LI Yun，HE Zhixin，LIU Yuehua，SUN Qiuning，FANG Kai
Department of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College Peking U-nion Medical College Hospital，Nanjing 210042，China

［Abstract］A 7-year-old female presented with recurrent erythema，blisters and fever for four years.Histopathology of the lower limb lesions showed epidermal necrosis，vascular degeneration and necrosis，lymphoid cell infiltration around vessel，few heterotypic lymphocytes and distorted nuclei in dermis and fat lobules.Serum virology test showed Epstein-Barr（EB）virus IgG antibody（EBV-CA-IgG Ab）（+）and EB virus IgA antibody（EBV-CA-IgA Ab）（+）.Hydroa vacciniforme-like Epstein-Barr virus-associated monoclonal T-lymphoproliferative disorder was diagnosed.

T lymphoproliferative；hydroa vacciniforme；Epstein-Barr virus

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院皮肤科，北京，100730

图11a:面部、双耳侧散在水肿性红斑，张力性粟粒至黄豆大水疱、血疱，其中央部分可见红褐色厚痂；1b:上肢散在分布黄豆至鸡蛋大的凹陷性瘢痕，散在绿豆大血痂

图22a，b:表皮坏死，真皮血管管壁变性、坏死，血管周围淋巴细胞浸润，浸润细胞有异形。皮下脂肪组织血管管壁坏死，周围可见淋巴细胞浸润（HE，×40；×100）